高校“青蓝工程”优秀青年骨干教师培养对象推荐表

附件1高校“青蓝工程”优秀青年骨干教师培养对象推荐表推荐人选姓名:__________________________所在学校________________________填表时间________________________江苏省教育厅制、学校推荐意见校（院）长签字―年月

十二、省教育厅专家评审组意见评审组长签字__________年月日不同意人弃权专家评审组人数同意人数数人数17

十三、省教育厅评审委员会意见评委会主任签字__________年月日评委会人数同意人不同意人弃权人数数数

十四、省教育厅审定意见签字—年18填写说明

一、填写本表前，请认真阅读《省教育厅关于开展2012年度高校“青蓝工程”培养对象选拔工作的通知》

二、填写本表要认真负责，实事求是，表达明确，用A4纸双面打印

三、本表内有关栏目如不够填写，可自行加页，加页需紧附该栏目之后

一、推荐人选简况出生年姓名性别民族月现任专业技术职务政治党政职务及任职时间面貌最终学位、取得时间及授予国家或地区、学校和专业从事专业及研是否博、究方向硕士导师参加何种学术团外语计算机应用体、任何职水平能力联系邮政所在院（系）电话编码所在一级、是否国家、省部级重点学科、是否博、硕二级学科名重点实验室、工程（技术）研士点称究中心、省优势学科起止年月工作单位、部门任何职务备注工作简历起止年月进修学校、单位及国别进修内容备注进修情况10

二、近五年教学科研工作情况授课课程性授课起止授课对授课学生总学教学考核结果名称质日期象数时数教学工作情况指导研究生及进修教师情况经费本人项目名称起止时间项目来源鉴定单位（万亓）职责承担的主要科研任务情况说明

（1）教学工作情况“课程性质”指专业课、基础课、必修课、选修课等；“授课对象”指博士生、硕士生、本科生、专科生

（2）科研任务情况“本人职责”指本人系主要负责，还是参加者，并注明排名顺序，不超过10项11

三、近五年发表或出版的重要论文、论著情况（列名不超过10篇、部）序号学术期刊或出版社卷作（著）论文、专著名称年份页名称（期）者名次

四、近五年授权发明专利及转让情况专利名称授权专利号年份授权国家或地区本人名次经济效益（万元）

五、近五年教学、科研获奖情况获奖项目名称奖励类别、等级授予单位获奖时间本人排名12

六、近五年教学、科研成果被采用（引用）情况及其经济社会效益13

七、获选后拟开展的主要研究工作及预期成果14

八、学校主管部门今后3年对推荐人选的培养计划和措施（与院（系、部）和推荐人选共同商定）培养计划培养措施主管部门负责人签字15

九、院（系、部）评议推荐组意见组长签字____________年月日院（系、部）评议弃权同意人数不同意人数推荐组人数人数

十、校评审委员会意见评委会主任签字_____________4月日同意评审委员会人数不同意弃权人数人数人数16。