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文本内容:
南方医科大学皮肤病医院伦理审查申请书(2018年版)项目名称________________________________________________主要研究者承担科室电话电子邮箱方案版本号方案版本日期知情同意书版本号_______________________________________知情同意书版本日期_____________________________________申报日期:_________________________________________________南方医科大学皮肤病医院医学伦理委员会研究信息项目名称起止日期_____年_____月_____日至____________年_____月_____日联系人(电话)申请人项目类型□药物临床试验口观察性研究口其他_______________项目性质口国际多中心口国内多中心口科研课题口扩大适应证口其他______项目及经费来源是否申请知情口是口否豁免该研究方案是否被其他伦理委员会拒绝或否决过?口是口否该研究方案是否曾被暂停或者终止过?口是口否□涉及医疗器械,口涉及诊断试剂,口涉及医疗技术,口利用人体组织和信息的研究口以往采集保存,口研究采集口其他____________观察性研究医疗器械是否已进入我院口否,口是(请提交相关证明)(若适用)诊断试剂是否已进入我院口否,口是(请提交相关证明)医疗技术是否已在我院开展口否,口是(请提交相关证明)项目摘要
三、受试者例数与入排标准我单位研究总例数入选标准排除标准
四、研究中可能出现的不良反应及处理对策可能出现不良反应处理对策
五、受试者招募与补偿招募方式口广告口诊疗过程口数据库口中介口其他_________________________谁负责招募口医生口护士口研究者口研究助理口其他______________招募人群特征口健康者口患者口儿童/未成年人口孕妇□其他_________________________口有口无报酬支付方式受试者报酬口按随访观察时点,分次支付口按完成的随访观察工作量一次性支付口完成全部随访观察后支付
六、项目成员主要研究负责的在研横向课题数__________项者与该研究项目是否存在利益冲突?口有口无职称职务学位手机邮箱姓名职称学位手机邮箱签名编号123主要参与4者5678
七、申请者承诺我保证上述填报内容真实、准确我将履行项目负责人职责,严格遵守GCP\方案以及伦理委员会的要求,切实保证研究工作时间,按计划认真开展研究工作,若填报失实或违反有关规定,本人将承担全部责任申请人(签字):
八、科室意见已对申请书内容进行了审核,该项目符合申报条件,同意申报科室负责人(签字/盖章):。