石楼县城乡居民家庭经济状况核查表调查组填写

附件4石楼县城乡居民家庭经济状况核查表（调查组填写）乡镇村（居）委会类型城市口农村口单位月、元申请人（户主）性别年龄申请救助类别户口所在地现居住地联系电话处否脱贫户经办人员中有无近亲屈姓名职务联系电话共同生活家庭成员基本情况与申请性文化婚姻健康姓名身份证号码年龄残疾等级人员类别职业状况月收入人关系别程度状况状况家庭收入情况户主姓名家庭工资性收入家庭经营净收入家庭财产净收入家庭转移净收入年收入合计家庭月人均收入家庭消费支出情况水费电费燃料费通讯费物业管理费半年内非生活必需品支出其它支出年支出合计家庭月人均支出家庭财产情况房屋情况套车辆及机械辆/台土地情况工商信息金融信息是否家庭成员所住房所有人姓名性质性质银行存款有来源购、建、租车辆/机械型号亩数名称有价证券建筑面积房时间车辆牌号粮食直补投入资债权购买时间退耕还林金建筑结构地址购买金额分红其他赚（扶、抚）养义务人情况家庭健康状况（残疾类别姓名性别年龄与申请人关系身份证号码婚姻状况职业状况月收入赡/抚养费人口与等级）合计调查结论经对该家庭入户核查，其结果为家庭收入及家庭财产口符合条件口不符合条件，□予以保障/救助口不予以保障/救助家庭成员签字_______________________________调查成员签字调查负责人签字说明

1、申请救助类别城市低保、农村低保、临时救助等

2、与申请人关系本人、配偶、父子、母子等

3、婚姻状况已婚、未婚、离异、丧偶；

4、健康状况健康、重病、残疾

5、残疾等级残疾类别+残疾等级；

6、人员类别残疾人、重病患者、单亲家庭、未成年人、老年人、在职人员、灵活就业等

7、非生活必须品包括黄金、手饰、奢侈品等；

8、房屋性质自有私房、租用公房、租用私房、临时搭建房、借住房等；

9、近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女

10、证券包括股票、债券及基金证券、可转换证券等衍生品种；

11、房屋来源:自购房、自建房、回迁房、承租公房（本家庭无产权房及承租公房的不填此项）

12、建筑面枳按房屋产权证填报；

13、峭（抚、扶）养人信息要把蟾（抚、扶）养人信息包括子女及儿媳、女婿信息全部填写完善

14、经营性净收入包括林果、种植、养殖及人事服务行业所产生的收入；

15、财产性收入包括存款利息、有价证券、机械租赁、房产租赁、车辆租赁、股权分红、土地流转等收入

16、转移性收入包括粮食直补、退耕还林补助、养殖补助、征地补助、拆迁补助、公益林管护补助、县乡村福利、遗属补助、遗产、意外事故赔偿及赡（抚、扶）养费等收入

17、家庭成员签字:入户调查时，只需在场的共同生活家庭成员签字注本人及其他共同生活家庭成员保证，所提供的全部信息真实、完整，愿意接受有关部门调查如虚报、隐瞒、伪造申请材料，骗取最低生活保障金，在家庭人口、收入和财产发生变化，已明显不符合最低生活保障条件时，30天内未向乡镇政府主动报告，本人及其他共同生活家庭成员愿意接受所领取金额1-3倍以内的罚款，并自愿接受纳入信用信息共享平台实施联合惩戒等措施，自愿承担相应法律责任。