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医生门诊的经验之谈以下谈谈开诊所的个人心得有临床的个人经验也有经营技巧,我是想到什么写什么,没一定顺序,也不一定是对的
一、打死不说“不用”临床常碰到有的人被狗呀,猫呀咬伤挠伤现在预防意识强了,见血的一般都自会要求打疫苗问题是有些只咬了一下裤子什么的,没有明显伤痕,病人不打不放心,打吧又心疼几百元钱,就会问你要不要打了我的原则是肯定回答的谁说的清他咬到没咬到,谁保证他以前没咬过?万一你一句不要,事后又得病了,你不比窦娥还冤?
二、不打“狂犬疫苗”狂犬是个致死性疾病患病了几乎百分百死亡我们犯不着为那点钱去冒这个风险谁来保证狗苗没有假的,这几年不是报道好些昧良心的药商药厂制假吧?你又能保证接种成功吗?再说打这疫苗类药是要有预防医师证,要有接种证的我有这个证,但我还是不打万一有事,是逃不了的
三、别说外伤后腹痛,头痛,不要武断地跟病人就没事就是病人生个拜,咳嗽几声,你也别说没事没人能保证不会因为个拜不得败血症,脑膜炎,心肌炎我们要学会对病人永远说“考虑某病,但不排除万一别的什么病;观察一下再说吧这是防范万一,防范病人事后找你麻烦我就碰到个小孩,发热咳嗽,诊断为肺部感染,给打了三天吊针没痊愈,病人走了,也没结账后来我去问钱,病人的母亲白了我一顿“你说是肺炎,后来大医院拍片说是支气管炎,你是怎么当医生的?!”同仁们,无语吧
四、病史要详细当然门诊病史不能象住院病历那样全面,当相关的一定要问清曾碰到一个主诉为腹痛半天的青年病人并说开始为上腹痛,后转到右下腹痛,以前有过两次类似发病史以前医生说是阑尾炎,均是打吊针治好体检阑尾点明显压痛当时我诊为慢性阑尾炎急性发作要打针时我发现病人贫血面容严重就问月经怎样病人说以前还好,上个月没来,这两天又来了点血我马上停止输液,转院治疗好险,该病人最后诊断是宫外孕破裂
五、宁可治作个蹩脚的医生,不要充好汉有些病你按你的思路治了没效,就不要太勉强地留没什么可耻的,专家教授同样有治不好的病,总统一样要死亡你别挖空心思,冒冒失失地去用点没把握的药和治疗方案治好了没人有怎么感激你,出事了就死定了
六、临床弄点没有多太风险的验方或手段你会收到意想不到的效果不一定是疗效,有点新意,病人也乐意的比如直肠给药,针灸,按摩,电疗,穴位注射
七、学会看小儿卤门,成人的口唇特别是观察药物过敏,口唇比什么都灵敏血压,脉搏有时你根本没时间测的
八、不要把病人当亲人一些危重病人,你没点把握别治,不要看他多痛苦一些老人独自来的,病情又不太好不要心软,不看就是不看不然最后可能痛苦的是医生了我碰过两个老人,独自来的,高热的,我当时想不打吊针,但是又看不下去,就上了结果输液反应了我是又打针又冷敷,更惨的是她三两分钟大便一次,我是又拿屎盆又给擦屁股我真是对父母也没这么孝道过还好没出大事)
九、该收的钱要收没有病人知道你挣没挣他的钱宁可收了钱后,他没钱吃饭了再给他卖点东西,这样他知道他得了实实在在的好处再说要是出事了,没有病人会说你是没挣他那么多钱的,赔偿让你少点
十、处理输液反应,药物过敏时要胆大心细不要慌乱这时关键时错了一步一辈子就玩完了
十一、连续出了两个输液反应了,共同的药品就封了不要再试了现在公司不是可以退换吗?搞不清是哪个品种就把有可能的都换了宁可错杀一千,不放过一个
十二、抗生素能单用的不要联用你试试,联用有时不比单用效好到哪去有时只是你的心理作用能不用说就不用,单纯的感冒,流腮,水痘,带状疱疹我一般不上一点抗生菌的,一样治好试想想,有多少人这些病没用一点抗生素?
十三、抗生素尽量不要和别的药配伍,中药治剂更不要乱配伍)
十四、中药治剂有时有好效果,但要小心它的坏脾气能不用就不用,要用也要进大厂家的保健品你弄点小厂的利润高点没关系
十五、用药要用目的特别是输液,不要把病人的液血系统当垃圾桶
十六、不要攻击同行有些人,看别人生意好就攻击别人这样只会搬起石头砸自己的脚同行不要是怨家了就是同行真有点做错了,能掩饰就掩饰一下,毕竟这碗饭太难吃了
十七、上午病人多,乱插队,你要做到听而不闻,视而不见,专心一个一个地看病不要分了神弄错了,我就曾注射错了药
十八、转诊病人要避风险上级医院也不包治好百病现在私立医院多,你给转诊一般有回扛I但是我们更多的要去考虑医院的能力,少考虑点提成比利更重要的是让病人自己去选择,这样有事找不了你就有报道因违规转诊闹纠葛的
十九、尽量不要恶性竞争现在看到病还不如装瞎子给一算张命了,更别说理发店做个头发了要说技术,他们能比吗?他们三个月就能毕业,我们三十年还在摸索这大部分是原因是我们自己不把自己的技术当技术看了自己都看不起自己还能主别人看得起吗?医院生意竞争要靠医技,不要靠价格了)
二十、我们小诊所用药的原则是价廉物美,但是往往如忠孝不能两种,要这种情况下我个人更选种疗效我们这病人反应我的收费比别人偏贵,但是生意并不比别人差多少如比小儿化脓性扁桃体炎的病,我至少选曝月亏钠,真不放心也不忍心象有些人一样用林可加庆大
二十一、对于那些拿一块钱看病,跟你讲一大堆病情,并且确实有病的病,你最好开五毛钱药因为他不诚心看病人,你要是用多了药就是好了也要说你贵的
二十二、没有缘份的病人有些病人就是跟你没缘的,不管是你怎样对他,也不管你便宜与否,他有病总不在你那看只是在你那买点价格透明的零药,比如江中健胃消食片等这种人你挣不到钱,他只把你当输运公司和批发点次数多了不防说没有货
二十三、不要过度治疗这有两个方面一是癌症病人,你别把他当摇钱树,除非他家属乐意二是来了个病人,自己看不了,就给他送到你认为回扣高的医院,要是出事了病人不卖你的账的我县就有这种例子,给判了个过度医疗
二十四、对于疗效很好的病例,病人高兴了不防开点保健品,毕竟我们要养家糊口保健品或零售的口服药不防弄点别人没有的厂家的这样病人没了对比,你多收点也没话说
二十五、对自己好点该放松时就放松一下,给自个放假你不在诊所,可能少挣了点钱,但你也可能避免了一场事故国家公务员还过大礼拜呢,我们也是人呀内科医生临床警句你不可不知的18句话警句,最为大家所熟知的是名人的话然而,内科其实也有自己的警句,是大家在临床工作中需要时时记心中的!感谢丁香园论坛站友为我们分享了内科工作中,你需要知道的18个「警句」,快来一睹究竟吧!警句一低热、咳嗽超7天,应排除肺结核、支原体肺炎警句二发热超过一周且有相对缓脉者,应送血培养及肥达反应警句三感冒后心率快或心律失常应考虑到病毒性心肌炎警句四诊断高血压病要排除继发性高血压,若伴有低血钾、多尿,要注意原发性醛固酮增多症警句五对头痛患者,一定要检查有无颈项强直,注意不要漏诊脑膜炎警句六中老年人突然上腹、左颈、左上肢剧痛要警惕心绞痛或急性心梗警句七白细胞总数超过25X109/L,要重点检查有无细菌性肺炎、败血症、中毒性痢疾和白血病警句八肺部不规则片状阴影伴嗜酸性粒细胞超过1X109/L常提示过敏性肺炎警句九诊断心绞痛要排除胆、胰、胃部疾病及颈椎病警句十休息或体温下降后心率仍快者要考虑心肌有炎症损害警句十一上腹部突然剧烈疼痛伴有血压下降,除了急性心肌梗塞,还要警惕急性胰腺炎警句十二诊断癫痫,要排除甲状旁腺机能减退警句十三糖尿病患者突然食欲下降,要当心酮症酸中毒警句十四原因不明的心率增快、减慢或快速型心率失常,应注意检查甲状腺及功能测定警句十五门诊遇到反复发生口腔溃疡者,要询问有无外生殖器溃疡、结节性红斑、眼部病变及关节炎,不要漏诊白塞氏病警句十六触不清脉搏或血压测不到时,要检查是否为无脉病Takayasu病,不可冒认为休克警句十七突然胸痛、呼吸困难要警惕自发性气胸警句十八剧烈心前区疼痛伴高血压/主动脉瓣区出现舒张期杂音,而心电图无梗塞图形应怀疑主动脉夹层16种常见急性腹痛鉴别
一、急性胃肠炎发病前常有不洁饮食史,或共餐者也有类似症状病史腹痛以上腹部和脐周围为主,常呈持续性痛伴阵发性加剧常伴恶心、呕吐、腹泻,亦可有发热可有上腹部或脐周围压痛,多无肌紧张,更无反跳痛,肠鸣音稍亢进实验室检查大便常规检查可有异常发现
二、急性阑尾炎大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛,数小时后腹痛转移至右下腹,呈持续性隐痛,伴阵发性加剧少数病人起病时即感右下腹痛中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点,约占70%至80%可伴恶心、呕吐或腹泻重者可有发热、乏力、精神差右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征,典型的是麦氏点Me Bunery点压痛或伴有肌紧张、反跳痛;结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断,还有助于术前阑尾定位直肠指检及妇女盆腔检查对鉴别很有必要实验室检查血白细胞计数升高,中性粒细胞升高B超检查可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区稀根灌肠造影对反复发作右下腹部疼痛,疑为慢性阑尾炎者有助于诊断若在右下腹扪及边缘模糊的肿块,则提示已形成阑尾包块,如伴有畏寒、发热,B超提示右下腹有液性暗区,则应考虑阑尾脓肿形成此外,在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者,应考虑并存结肠癌可能,应进一步做结肠镜检查阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易误诊为急性胃肠炎,而在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性腹膜炎此外,高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别,腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别,还需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病鉴别如术中发现阑尾炎症较轻微,与临床症状不符合时;应常规检查末段回肠,以排除Meckel憩室炎或Crohn病等炎症性肠病
三、急性胆囊炎好发于中老年妇女,尤其是肥胖者急性胆囊炎多伴有胆囊结石,常在脂肪餐后发作,右上腹持续性疼痛、向右肩部放射,多伴有发热、恶心、呕吐,但一般无黄疸当结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛,向右肩背部放射,并可有黄疸右上腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张,Murphy征阳性是急性胆囊炎的特征有时可触及肿大胆囊,伴有胆道梗阻者可有黄疸实验室检查血白细胞计数升高,中性粒细胞升高B超可发现胆囊肿大,囊壁肿胀,壁厚或周围有渗出,是首选检查方法
四、急性胰腺炎多数有胆石症病史,常在暴饮暴食或酗酒后突然发作,上腹部持续性疼痛,向腰背部放射,可有恶心、呕吐;重症病人腹痛迅速扩散至全腹,常有发热,并早期出现休克或多脏器功能不全综合征上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛,可有黄疸、移动性浊音阳性,脐周围或侧腹壁皮肤可出现紫红色瘀斑实验室检查血白细胞计数升高,中性粒细胞升高血、尿淀粉酶可明显升高,但血清淀粉酶的升高常在发病后6至8小时后,故发病初期如血清淀粉酶不升高不能排除该病的可能,重症病人血、尿淀粉酶或明显升高或不升高X线腹部平片可见胃与小肠明显扩张,或伴横结肠扩张CT检查可见胰腺肿大、胰腺周围脂肪层消失、胰周或腹腔积液CT增强扫描可判断有无胰腺坏死,是诊断重症急性胰腺炎最可靠的方法
五、急性盆腔炎是15岁至35岁的女性病人引起急性腹痛的常见原因表现为下腹部持续性疼痛或弥漫性腹痛大部分都出现在经期或月经刚停止的时候,且常有盆腔炎症的既往病史或有早产、引产、流产、妇科检查操作史或有不洁性生活史可伴有恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛,重者有畏寒、发热下腹部压痛或肌紧张、反跳痛妇科检查阴道分泌物多,宫颈摆痛、举痛实验室检查血白细胞计数升高,中性粒细胞升高宫颈涂片、细菌培养对诊断有帮助妇科B超检查可发现盆腔积液或输卵管、卵巢囊肿等
六、胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡好发于中青年,以中上腹痛为主,多为持续性痛,多在空腹时发作,进食后或服用抗酸剂可以缓解为其特点频繁发作时可伴粪便潜血试验阳性当发生溃疡急性穿孔时,突发上腹部剧烈疼痛,如刀割样,持续性,并在短期内迅速扩散至全腹,可有恶心、呕吐,发热伴有出血时可有呕血或黑便幽门梗阻者可呕吐大量隔夜宿食未穿孔者中上腹可有轻压痛,但无肌紧张,亦无反跳痛穿孔后可全腹压痛,腹肌紧张呈“木板样强直”,反跳痛,肠鸣音消失,可出现气腹征和移动性浊音,肝浊音区缩小或消失腹部X线平片可发现膈下游离气体、腹腔穿刺有助于诊断需注意胃、十二指肠溃疡穿孔病人胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹部,可表现为转移性腹痛,应与急性阑尾炎鉴别伴有畏寒、发热者应与肝脓肿破溃鉴别此外,溃疡病穿孔腹水淀粉酶可升高,应与急性胰腺炎鉴别
七、异位妊娠破裂育龄妇女停经超过6周或数月者,突发性下腹剧痛,常呈持续性痛,阴道少量流血下腹部肌紧张,压痛、反跳痛,移动性浊音阳性,常有休克表现,腹腔穿刺抽出不凝固血液,腹腔血绒毛膜促性腺激素(HCG)测定明显升高妇科检查一侧附件不规则,可扪及触痛包块,宫颈举痛,后穹隆饱满和触痛对腹腔穿刺无不凝固血液者,可做阴道后穹隆穿刺,常有阳性结果妊娠试验阳性妇科检查、血清甲胎蛋白(AFP)或HCG测定、B超检查、CT检查、腹腔镜检查等有助于与常见实质性腹腔脏器破裂的鉴别诊断
八、腹腔脏器破裂常为腹部外伤导致脾破裂、肝破裂、肾破裂、胰腺断裂等,肝癌病灶可因外力作用破裂或发生自发性破裂发病突然,持续性腹痛常涉及全腹,常伴休克全腹膨隆,压痛、肌紧张和反跳痛腹腔穿刺抽得不凝固血液即可证实为腹腔脏器破裂出血妇科检查、血清AFP及HCG检测、B超或CT检查等可与异位妊娠破裂相鉴别止匕外,还需与腹部卒中等少见病相鉴别如为空腔脏器破裂,X线腹部平片检查可发现膈下游离气体,腹腔穿刺常可抽到胃肠内容物或粪便胆囊或胆管破裂则腹腔穿刺可抽到胆汁膀胱破裂者腹腔穿刺则可抽到尿液,检测其肌酥含量可明显升高
九、急性肠梗阻可见于各种年龄病人,儿童以肠道蛔虫症、肠套叠等引起的为多成人以疝嵌顿或肠粘连引起的为多,老人则由肠肿瘤等引起为多小肠梗阻腹痛多在脐周围,呈阵发性绞痛,伴恶心、呕吐、腹胀及肛门停止排便排气腹部膨隆或腹部不对称,可见肠型或蠕动波,腹部压痛明显,肠鸣音亢进,可闻及气过水声、高调肠鸣音、金属音或肠鸣音减弱、消失如腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧,腹部压痛明显或伴肌紧张及反跳痛,或有血性腹水,并迅速出现休克者常为绞窄性肠梗阻结肠梗阻的常见原因是结肠癌、肠套叠和肠扭转,常有腹胀和肛门停止排便排气对肠梗阻病人应常规检查腹股沟区有无肿块,与嵌顿疝鉴别实验室检查血白细胞计数升高,中性粒细胞升高生化检查可有异常,如电解质紊乱、酸中毒等X线腹部平片检查可发现肠腔充气,并有液气平面、闭襟肠管影上消化道泛影葡胺造影和小肠镜检查可观察近端小肠梗阻,但在怀疑有结肠梗阻的病人禁用消化道造影腹部术后出现早期肠梗阻者,应注意是否存在低钾血症、术后早期炎性肠梗阻、术后胃肠无力症、术后肠麻痹、术后肠系膜血管栓塞或血栓形成等
十、胆管结石、胆管炎常有右上腹痛反复发作病史典型者常有Charcot三联症腹痛,寒战、高热和黄疸可伴有恶心、呕吐重症急性胆管炎常表现为Reynolds五联症腹痛,寒战、高热,黄疸,中毒性休克和意识障碍皮肤巩膜黄染,右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛实验室检查血白细胞计数升高,中性粒细胞升高,可出现中毒性颗粒肝功能检查有异常变化B超、CT、MRCP等均有助于诊断H^
一、尿路结石腹痛常突然发生,多在左或右侧腹部,呈阵发性绞痛,可向会阴部放射,常伴有腰痛输尿管结石起初是腰痛,当结石向远端输尿管移动时,疼痛也会移到下腹部,男性病人可有睾丸反射痛腹部压痛不明显,但常有肾区叩击痛疼痛发作时伴有血尿为本病的特征多有类似疼痛发作史其特点是症状重、体征轻腹部多无明显压痛,或仅在上、中输尿管点有压痛,或肾区叩击痛尿常规检查有助于诊断,尿红细胞阳性,也可检到细菌和蛋白尿腹部X线平片可看到不透X线的阳性结石,因为90%的尿路结石都是放射线穿不透的,借此可与胆囊或胆管结石相鉴别静脉肾盂造影可观察结石及其阻塞部位,结石阻塞侧的肾盂往往延迟显影泌尿系统B超检查或磁共振成像可确诊
十二、急性心肌梗塞急性心肌梗塞和急性心包炎的症状有时很像急性胰腺炎或胃十二指肠溃疡穿孔表现为上腹部突发疼痛,但多见于中老年人,心肌梗塞的部位如在膈面,尤其是面积较大者多有上腹部痛其疼痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作,呈持续性痛,并向左肩或双臂内侧部位放射常伴有恶心,可出现休克上腹部或有轻度压痛、但无肌紧张和反跳痛,心脏听诊可有心律紊乱,常规心电图检查或心肌酶谱测定可以确诊本病
十三、腹主动脉瘤破裂常见于60岁至70岁的老年病人,男性病人有吸烟史、糖尿病或高脂血症等是该病的危险因素典型临床表现为三联征
①腹部和腰背部持续性剧烈疼痛;
②腹部可触及搏动性肿块;
③低血压或休克诊断的关键在于对该病提高警惕,B超检查、腹部增强CT、血管造影或腹部磁共振血管成像检查均可做出诊断,但该病常常没有时间进行这些辅助检查
十四、胸,腹主动脉夹层是由于胸、腹主动脉内膜破裂而外层尚完整,高压的血流在主动脉内、外层之间形成夹层病人多有高血压病史,表现为胸部或腹部剧烈疼痛,而腹部检查可无明显体征及时做胸、腹部增强CT、血管造影或磁共振血管成像检查有助于诊断
十五、肠系膜血管栓塞或血栓形成肠系膜血管栓塞多有心肌梗塞或房颤病史,而血栓形成往往发生在术后,尤其是门静脉高压症行断流和脾切除术后或恶性肿瘤术后,或病人存在血液高凝状态突发性腹部剧烈疼痛,伴恶心、呕吐发病开始时腹痛程度与腹部体征不成比例,腹部压痛轻,肠鸣音活跃,随着病变的进展,腹胀逐渐加剧,出现腹膜炎体征,肠鸣音消失,可有血便,并迅速出现休克X线腹部平片可见肠管扩张,气液平面,但X线腹部平片也可无异常发现凝血功能检测、彩色多普勒检查、磁共振血管成像或血管造影可明确诊断需与肠扭转、肠套叠或急性出血性肠炎等鉴别
十六、铅中毒见于长期接触铅粉尘或烟尘者,偶尔可见于误服大量铅化合物者铅中毒可分为急性与慢性,均以阵发性腹部绞痛为其特征通常腹痛发作突然,多在脐周围常伴腹胀、便秘及食欲不振等腹部体征不明显,无固定压痛点,肠鸣音多减弱,临床易误诊为肠梗阻齿龈边缘可见铅线,此为铅中毒的特征性体征周围血中可见嗜碱性点彩红细胞,血铅和尿铅检测明显升高可以确诊。