文本内容:
临床督查组运行病历质量管理内容项项目检查内容目
1.首页
①不得空格或应写
②TCD编码准确
①一般项目,简要病史及体征,主要化验及特殊检查,入出院诊断;
2.出院小结
②住院治疗情况、手术日起和手术名称、出院时情况
③出院医嘱及随访
①一般项目姓名、年龄等12项
②病史主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史
3.入院记录
③体格检查四大生命体征、全身状态、皮肤粘膜、淋巴结、头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、肛门生殖器、神经系统、专科情况、辅助检查、病史摘要、初步诊断
①符合时限要求
②首次病程包括诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划目炳八日见证页
1.能体现三级医生查房
④体检和检验的重要发现
2.检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整对重要完
⑤诊疗措施和效果的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录整
4.病程记录
⑥病情分析在病程记录中性
⑦⑧上手级术医前生后意记见录(手术记录要求手术者记录与签名)
⑨转科(入、出)记录(转科记录单并符合要求)⑩交接班记录⑪疑难病例讨论记录⑫家属情况反映⑬出院或死亡经过
①术前后小结
②麻醉记录(含手术安全核查、交接)
③手术记录
④护理记录(特护、重护、术后护理、常规护理)
5.其他记录
⑤各项检查报告单
⑥医嘱单
⑦三测单
⑧会诊单(时间、记录、签字符合要求)
⑨①死完亡全讨符论合记录入出院第一诊断相符,手术前后诊断相符准
②大致相符出院第二诊断与入院主要诊断相符确
1.诊断准确
③不符合出院第
一、第二诊断与入院主要诊断均不相符性
④肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据
①病程记录中体现指南规范的要求,路径与单病种病人符合规范要求
②检查抗菌素使用或更换病程记录是否有分析说明1
③肠道外营养疗法符合要求.指南规范
③激素类药物及血液制剂使用符合要求
④肿瘤化学治疗药物使用符合规范,肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案,应由临床质医师和临床药师通过病例讨论确定(有药师会诊记录)量
①首次病情评估与
2.病情评估
②治疗后再评估安
③手术及其他风险评估全
3.危急值
①及时记录
②及时处理
③处理后评估
4.知情同意该有的各类知情同意(含拒收红包协议),内容完整,签字规范D其
1.复制存在复制现象
2.整洁性A BC。