临床督查组运行病历质量管理内容检查内容

临床督查组运行病历质量管理内容项项目检查内容目

1.首页

①不得空格或应写

②TCD编码准确

①一般项目，简要病史及体征，主要化验及特殊检查，入出院诊断；

2.出院小结

②住院治疗情况、手术日起和手术名称、出院时情况

③出院医嘱及随访

①一般项目姓名、年龄等12项

②病史主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史

3.入院记录

③体格检查四大生命体征、全身状态、皮肤粘膜、淋巴结、头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、肛门生殖器、神经系统、专科情况、辅助检查、病史摘要、初步诊断

①符合时限要求

②首次病程包括诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划目炳八日见证页

1.能体现三级医生查房

④体检和检验的重要发现

2.检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整对重要完

⑤诊疗措施和效果的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录整

4.病程记录

⑥病情分析在病程记录中性

⑦⑧上手级术医前生后意记见录（手术记录要求手术者记录与签名）

⑨转科（入、出）记录（转科记录单并符合要求）⑩交接班记录⑪疑难病例讨论记录⑫家属情况反映⑬出院或死亡经过

①术前后小结

②麻醉记录（含手术安全核查、交接）

③手术记录

④护理记录（特护、重护、术后护理、常规护理）

5.其他记录

⑤各项检查报告单

⑥医嘱单

⑦三测单

⑧会诊单（时间、记录、签字符合要求）

⑨①死完亡全讨符论合记录入出院第一诊断相符，手术前后诊断相符准

②大致相符出院第二诊断与入院主要诊断相符确

1.诊断准确

③不符合出院第

一、第二诊断与入院主要诊断均不相符性

④肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据

①病程记录中体现指南规范的要求，路径与单病种病人符合规范要求

②检查抗菌素使用或更换病程记录是否有分析说明1

③肠道外营养疗法符合要求.指南规范

③激素类药物及血液制剂使用符合要求

④肿瘤化学治疗药物使用符合规范，肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床质医师和临床药师通过病例讨论确定（有药师会诊记录）量

①首次病情评估与

2.病情评估

②治疗后再评估安

③手术及其他风险评估全

3.危急值

①及时记录

②及时处理

③处理后评估

4.知情同意该有的各类知情同意（含拒收红包协议），内容完整，签字规范D其

1.复制存在复制现象

2.整洁性A BC。