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最新国际妇科内镜学会宫腔镜子宫肌瘤切除术指南解读全文摘要子宫肌瘤发病率高,黏膜下子宫肌瘤常造成明显的症状,影响患者的生命质量宫腔镜子宫肌瘤切除术是黏膜下子宫肌瘤的一线微创手术治疗方式2021年12月,国际妇科内镜学会ISGE制订了宫腔镜子宫肌瘤切除术指南,为临床实施宫腔镜子宫肌瘤切除术提出了具体的推荐建议本文对此指南中的推荐建议进行解读,便于中国妇产科同道借鉴参考国际妇科内镜学会International Societyfor GynecologicEndoscopy,ISGE的宫腔镜子宫肌瘤切除术hysteroscopic myomectomy工作组总结了与宫腔镜子宫肌瘤切除术相关的重要临床问题,见表1;并据此在PubMed及Cochrane数据库中进行了文献检索,收集并分析了2005年1月至2021年6月期间发表的相关英文文献,包括论著、综述以及欧洲妇科内镜学会European Societyfor GynaecologicalEndoscopy,ESGE和美国妇科腹腔镜医师协会American Associationof GynecologicLaparoscopists,AAGL发表过的相关指南,于2021年12月发布了2021ISGE宫腔镜子宫肌瘤切除术指南
[1]以下简称ISGE指南,是目前针对宫腔镜子宫肌瘤切除术的最新国际性指南ISGE指南依据推荐意见分级地评估、制订和评价grading ofrecommendations assessment,development andevaluation,GRADE系统对可用信息进行了证据分级,并提出了推荐建
1.子宫颈损伤和子宫穿孔穿孔可发生在子宫颈扩张、放置宫腔镜或肌瘤切除时,肌瘤距离浆膜非常近是一个重要的危险因素如果是激活的电器械造成的穿孔,周围器官损伤的风险较高有时即使未穿孔,术后数天内也可能发现周围器官的迟发性热损伤[33]对于大部分钝性穿孔,观察+抗生素保守治疗可行但对于电损伤,应行腹腔镜或开腹探查术以充分评估并处理周围器官可能的损伤[33]不同研究报道的术前阴道应用或者口服米索前列醇软化子宫颈便于扩张和置入宫腔镜的结果尚不一致[34-36]尽管使用米索前列醇软化子宫颈有一定的前景,但最终结论还需要进一步的研究证实[34-35]0推荐11:不推荐术前常规阴道应用米索前列醇减少子宫颈损伤和穿孔(2BI
2.膨宫液相关并发症在宫腔镜手术过程中,可能发生短时吸收大量膨宫液,而导致严重的并发症出现的症状和并发症的严重程度取决于吸收量以及患者合并症的情况(如合并心血管或肾脏疾病)液体超负荷可导致心力衰竭、肺水肿、低钠血症(非等渗膨宫液)、脑水肿伴癫痫发作、昏迷和呼吸骤停持续和准确地监测膨宫液全身吸收量,即所谓的液体差值(即灌流介质入量和出量的差值),对于预防并发症的发生至关重要[37]o液体超负荷由于补充性渗透压失衡,可引起进一步的低渗、低钠血症(非等渗膨宫液)和低钾血症,需要包括麻醉医师和重症监护医师在内的多学科诊疗[38]研究发现,应用生理盐水行双极电切时液体负荷超过1000ml会增加气栓的风险[39]然而,这并非是因为液体量的问题,降低双极电切的功率能减少热量,在同样的液体吸收进入循环的情况下更少出现气栓同时,电切电凝会产生一氧化碳等废物,随着液体进入循环形成碳氧血红蛋白[4041],其水平与心电图ST段改变及血管内渗透压具有高度相关性,可导致心肌缺血,因此,麻醉医师应参与并发症的处理一旦发现心电图改变时应立即停止手术推荐12:育龄期患者应用生理盐水双极电切时液体差值不超过1000ml,发生严重并发症的风险较低;生理盐水差值达到1000〜2500ml时需要严密监测,注意栓塞的征象;液体差值超过2500ml需要立即停止手术(1C);推荐13对于老年或有心肾疾病或其他合并症的患者,液体差值超过750ml就需要引起警惕(1B
13.感染宫腔镜手术的感染风险很低,是否需要常规给予预防性抗生素尚无定论,未来需要高质量的研究证实[42]
4.粘连宫腔内放置自交联透明质酸钠凝胶可减少粘连[43-44]宫腔镜二次探查简单易行,可诊断和分离膜状粘连,尤其适用于不孕症妇女[45]0推荐14:宫腔镜子宫肌瘤切除术后推荐常规应用自交联透明质酸钠凝胶,尤其是多发肌瘤切除的患者(1B1[解读]宫腔镜通过子宫颈内口进入宫腔时最容易出现子宫包括子宫颈的损伤产科和计划生育科常使用米索前列醇软化子宫颈,国内也有较多应用于非孕患者宫腔镜手术前软化子宫颈的文献报道,但ISGE指南认为其效果尚无定论,不推荐作为常规术前用药国内发表的《宫腔镜手术子宫颈预处理临床实践指南》推荐宫腔镜术前至少4h阴道后穹隆放置米索前歹I」醇200〜400的[46],但其中国药品说明书上无子宫颈软化的适应证,因此超适应证应用时需要谨慎,严格选择患者并充分知情同意目前,国内应用较为广泛的方法包括术前3〜15min静脉给予非罂粟碱类平滑肌解痉药间苯三酚,其具有价格低廉、副反应轻微、扩张效果好的优势;为避免药物副反应,还可以采用术前放置一次性子宫颈扩张棒,缓慢扩张子宫颈的方法宫腔镜手术最常见的并发症是液体超负荷,需要高度重视,对于不同年龄和身体状况的患者,需要引起警惕的液体差值不同,育龄期患者应将1000ml作为安全限度,超过2500ml需要立即终止手术;而对于老年或有合并症的患者液体差值达到750ml就需要高度警惕术中要重视患者体征的监测严格消毒和无菌操作的情况下宫腔镜子宫肌瘤切除术的感染风险很低,不一定需要预防性使用抗生素术后放置自交联透明质酸钠凝胶可减少宫腔粘连的发生,宫腔镜二次探查手术可以发现并分离新的宫腔粘连;但这两种处理均会增加患者的费用,涉及医疗保险问题,在我国是否适用还需要斟酌议表1宫腔镜子宫肌瘤切除术的相关临床问题序号问题一问题1宫腔镜子它肌瘤切除术前应如何对患者进行评估问题2黏膜下子宫肌瘤与手术结局相关的最佳分类系统是什么?问题3手术前药物预处理的指征?问题40型黏膜下子宫肌瘤最佳的切除技巧和最适合的切除器械是什么?问题5I型和口型黏膜下子宫肌瘤最佳的切除技巧和最适合的切除器械是彳•么?问题6减少宫腔镜子宫肌瘤切除术中子宫穿孔并发症的措施?问题7减少宫腔镜子宫肌瘤切除术中和术后出血的措施?问题8液体超负荷的极限值和减少膨宫液相关并发症的措施?问题9哪些措施可以减少子宜颈损伤、感染和粘连【解读】ISGE指南凝练出临床医师在宫腔镜子宫肌瘤切除术实践中最关注以及最需要注意的9个问题,并围绕这些问题提出了推荐意见对于此类手术的规范化开展提供了借鉴
一、术前评估出现异常子宫出血(AUB)时临床上需怀疑黏膜下子宫肌瘤的存在,可通过影像学检查进行诊断,如超声、生理盐水灌注子宫超声造影(saline infusionsonohysterography,SIS1磁共振成像magnetic resonanceimaging,MRI1诊断性宫腔镜检查
[24]o需要采集和分析患者的病史并查体,排除妊娠和妇科恶性疾病(子宫颈癌和子宫内膜癌)
[5],充分评估子宫情况以确定所有的子宫病变,明确黏膜下子宫肌瘤的数量、位置、大小、深度以及肌瘤与浆膜之间的最小距离,对子宫肌瘤与其他子宫疾病进行鉴别诊断(如子宫腺肌瘤X超声检查具有实用性、可靠性和成本效益比高等优势,是评估子宫肌层情况首选的影像学检查手段以宫腔镜检查为“金标准评价经阴道超声检查诊断宫内病变的准确性,其诊断子宫肌瘤的敏感度为
46.7%,特异度为
95.0%,准确率为
87.9%,Kappa指数为
0.46[6]0高质量的证据支持SIS在诊断黏膜下子宫肌瘤方面与宫腔镜检查同样有效,而SIS和宫腔镜检查均优于经阴道超声检查[7-8]MRI检查诊断子宫肌瘤的敏感度为
94.1%,特异度为
68.7%,阳性预测值为
95.7%,阴性预测值为
61.1%[9]MRI在提供黏膜下子宫肌瘤的准确信息方面被认为优于其他检查[9-12],但常规使用时成本效益比低对于体质指数(BMI)高、肌瘤数量多、子宫增大明显、同时存在子宫肌瘤和其他子宫或盆腔内病变的患者,可以行MRI检查MRI检查在诊断子宫腺肌病(包括子宫腺肌瘤)方面具有与超声检查同等的特异性,但敏感性更高[2,13]0当超声检查提示非典型病变时,增强MRI检查对于子宫肌层恶性病变的术前评估有帮助[14]门诊宫腔镜检查可以直观地观察子宫腔,判断子宫内膜性状,判断是否存在黏膜下子宫肌瘤和其他宫腔内的病变与此同时,宫腔镜还可以对子宫内膜和看到的病变进行活检宫腔镜、SIS和MRI检查对于判断宫腔内病变同样有效,且均优于经阴道超声检查[11]o为了正确判断肌瘤的深度,门诊宫腔镜检查应联合经阴道超声检查[4]推荐1术前评估应包括详细的病史、查体1A;推荐2:所有患者均需经超声检查评估1A;推荐3:宫腔镜子宫肌瘤切除术前最好采用SIS或经阴道超声+宫腔镜检查进行评估1A;MRI检查适用于超声检查受限的情况,如患者BMI高、多发肌瘤、子宫增大明显、同时存在子宫肌瘤和其他子宫或盆腔病变以及子宫肿瘤性质不明1A;推荐4:术前需要向患者说明其他的替代治疗方案、宫腔镜子宫肌瘤切除术的潜在风险、可能需要二次手术以及肌瘤复发的问题,充分知情同意1A0[解读]黏膜下子宫肌瘤常表现为AUB,术前需要全面评估患者的病史和查体情况,并对子宫肌层病变情况进行全面评估以取得最佳的手术效果并减少并发症的发生风险术前子宫评估的内容包括了解子宫所有的病变情况,确认肌瘤的数量以及黏膜下肌瘤的位置、深度和大小辅助检查首选超声检查,推荐采用SIS或经阴道超声结合宫腔镜检查进行评估MRI检查适用于肥胖、多发肌瘤、子宫增大明显、怀疑有子宫腺肌病或肉瘤的患者,但不应作为常规检查方法术前需要充分知情同意
二、黏膜下子宫肌瘤的分类Lasmar提出了STEPW分类系统,对黏膜下子宫肌瘤的5个特点进行评分[15],包括:大小(size1宫腔部位(topography\基底宽度占宫壁范围(extension ofthe base\肌瘤位于肌层的占比(penetration intothe myometrium\侧壁位置(lateral wallposition),见表2包括我国浙江省人民医院在内的4个国家的4个宫腔镜中心的前瞻性多中心研究发现,STEPW分类系统对于预测宫腔镜子宫肌瘤切除术的复杂性、手术时间、不完全切除、液体出入量和并发症发生情况的效果好于ESGE提出的分类系统[16-17]由于宫腔镜子宫肌瘤切除术可能需要多次手术才能完全完成,STEPW分类系统能够比仅靠子宫肌瘤大小和深度更好地预测多次手术的风险[18-20]推荐5:推荐用黏膜下子宫肌瘤STEPW分类系统来预测手术复杂性、手术时间、手术不完全切除和并发症发生情况(1B1表2STEPW分类系统评分(分)大d cm官腔部位基底宽度古宫壁趟用肌修位T肌鼠的占比他壁位置.02Fin1/30♦1I2-5中1/3I/3-2/330%25±U32/350%评分(分户组别治疗迨弃0-4I低复杂性宫腔骏子宫肌・切除术n诙复杂性官腔及子宫肌痛切除术.阿步法切除肌d.应用促性腺激本释放激畜类叔物7-9■需要考虑官腔烫子宫肌・切除术以外的方案注「若肌修位于侧壁.划崎外加1分(无没其他W项的评分》为上述5项评分之和[解读]为取得最佳疗效、减少并发症发生,ISGE指南推荐在宫腔镜子宫肌瘤切除术前采用黏膜下子宫肌瘤STEPW分类系统进行评分ISGE认为,与ESGE和FIGO只简单地把黏膜下肌瘤分为0型(完全在宫腔内1I型(肌瘤在肌层的部分<50%、肌瘤表面与子宫肌壁角度<90)和口型黏膜下子宫肌瘤(肌瘤在肌层的部分250%、肌瘤表面与子宫肌壁角度290)相比,STEPW分类系统通过计算黏膜下肌瘤的大小、肌瘤位于肌层的自身占比、基底宽度占宫壁的范围、肌瘤在宫腔的部位和位于侧壁位置共5个维度的评分,将患者分为3组并推荐相应的手术方式,可以更好地预测手术复杂性、手术时间、不完全切除的可能性、液体吸收量和并发症发生情况但国内有学者尝试采用STEPW分类系统进行术前评估后发现,STEPW分类系统与传统的ESGE分类法在手术时间、灌流量和完整切除率方面并无显著差异[21]因此,在国内广泛普及STEPW分类系统之前还需要进一步的大样本量随机对照研究验证其效果
三、术前预处理促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasing hormone,GnRH)类似物(analogues)已被用于术前缩小子宫肌瘤、减少血流[22-23]最新的系统评价研究了术前应用GnRH类似物后黏膜下子宫肌瘤完全切除、手术时间、液体吸收和并发症(如大量出血、子宫穿孔和肠损伤)情况,发现应用GnRH类似物对于以上情况并无改善[22]推荐6:并无证据表明术前应用GnRH类似物可以提高黏膜下子宫肌瘤完全切除率、缩短手术时间、减少液体吸收、避免并发症发生,所以,GnRH类似物不作为常规推荐(2B工[解读]ISGE指南基于证据不推荐术前常规应用GnRH类似物治疗但ISGE指南未讨论贫血的患者术前应用GnRH类似物的情况在临床实践中,对于部分月经量多已造成中度及以上贫血,单纯依靠补铁治疗很难纠正的患者,可以酌情使用GnRH类似物纠正贫血、增加手术耐受性
四、手术方法宫腔镜手术可以使用以下器械电外科器械(电切环、气化电极或激光)和冷器械(剪刀、钳子或冷刀环X微型器械可以通过标准宫腔镜(12-15Fr)的操作通道(5Fr)对小肌瘤进行切除
1.0型子宫肌瘤根据所使用的器械不同,可应用不同技术进行宫腔镜下0型子宫肌瘤的切除[4,24]传统宫腔镜通过电切环对病变进行反复切割以切除肌瘤虽然电切技术通常被认为是0型子宫肌瘤切除术的“金标准,但文献中并无确凿的证据证明其优于其他技术[25]采用宫内分碎术(intrauterine morcellation,IUM)与电切镜电切术的比较性研究数量有限,通常仅用于子宫肌瘤和子宫内膜息肉的切除;IUM在手术时间和学习曲线方面被证明更优[26]系统评价分析了IUM处理黏膜下子宫肌瘤的可行性后发现,其治疗0型和I型肌瘤的预后良好[27],但证据非常有限一旦黏膜下子宫肌瘤完全暴露在宫腔内,可以使用IUM切除
2.I型和口型子宫肌瘤:1电切术与IUM的选择2017年的系统评价述分析了8项研究,但未能提供关于IUM用于I型和口型子宫肌瘤的结论性信息[27]目前,也无研究比较这两种技术的安全性有鉴于此,在出现新的高质量证据前,推荐使用电切技术2冷环与热环电切术Mazzon首次提出和描述了冷环电切技术,避免了热量扩散到健康的子宫内膜和肌层的风险,因此认为比热环电切技术侵入性更小[28]然而,在假包膜平面切除肌瘤时,即使对于口型黏膜下子宫肌瘤使用热环电切时,其副损伤也较少出现尚无高质量研究准确估计由冷切技术完成的子宫肌瘤切除术患者的血管渗透率3单极与双极电切术仅有1项小样本量随机对照试验比较了使用单极或双极进行肌瘤电切术治疗子宫肌瘤伴月经过多的不孕症妇女的效果,两组术后月经症状均显著改善,妊娠相关的结局也是相似的[29]o4其他技术水按摩和双合诊按摩可促使肌壁间肌瘤挤压入宫腔,以减少不完整切除的风险[30],但可靠性尚需未来随机对照试验证实术中可以考虑超声监视,帮助一次性切除子宫肌瘤并可避免子宫穿孔等并发症[31-32]0推荐7:对于0型子宫肌瘤,除了电切镜电切术外,IUM也是推荐的方法;相比电切术,IUM的手术时间和学习曲线均更短1C;推荐8:对于I、口型子宫肌瘤,因为可行性和可重复性高,推荐分次电切,而非IUM(1C);推荐9:对于I、n型子宫肌瘤选择冷刀环还是电切环尚无定论(2C);推荐1对于I、n型子宫肌瘤单极与双极电切对于缓解月经症状和改善生育结局是相当的(2B X[解读]对于0型黏膜下子宫肌瘤,其治疗目标是彻底切除,分次电切或者IUM的方法均可以考虑,后者具有手术时间和学习曲线更短的优势,但电切术仍是金标准术式电切环应置于肌瘤后方,在回拉时通电切除,以减少对正常肌层的热损伤以及子宫穿孔的风险,保证手术安全对于I、II型黏膜下子宫肌瘤建议分次切除,配合水按摩、双合诊按摩促进肌瘤突向宫腔并行超声监视,以完整切除并减少并发症冷刀环是否优于电切环尚无定论,采用单极或者双极电切的治疗效果和妊娠结局是相似的但ISGE指南并未讨论宫腔镜下切开肌瘤假包膜后分离肌瘤与周围肌层后切除的相关问题,目前国内外部分医院已尝试采用这种方法施行手术并取得了成功,在有合适的工具的情况下实现较大肌瘤的一次性切除;在今后的国内指南及专家共识制定时可以纳入这部分研究进行分析,确定其适用范围,进一步规范宫腔镜黏膜下子宫肌瘤切除的手术操作
五、宫腔镜子宫肌瘤切除术的主要并发症和预防措施。