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XX市中医药领军人才申报表姓名:所在单位:主管部门:填写日期:X X市卫生健康委员会X X市人力资源和社会保障局X X市财政局2022年12月制姓名性别出生年月政治面貌民族学历一寸照片专业技术职务任职取得时间学位资格专业技术LJ-I/上冈位聘用时间工作单位行政职务单位地址邮政编码专业特长联系方式固定电话移动电话参加工作时间从事中医药工作年限何年何部门确定为何专业学科带头人起止年月院校专业学历及学位大学年月一年月本科、学士以上学习年月-年月硕士研究生简历年月-年月博士研究生起止年月工作单位从事何种工作职称(职务)年月-年月工作年月一年月简历年月-年月年月一年月获得中医药人才称号情况序号人才称号授予部门授予时间年月年月年月年月年月年月备注“人才称号”包括学科(专科)带头人和获取的中医药人才称号等;请提供最近5年的情况,填写内容务必实事求是,严禁弄虚作假市级及以上中医药学术团体任职情况序号起止年月学术团体名称职务年月-年月年月-年月年月-年月年月-年月年月-年月年月-年月备注请提供最近5年的情况,填写内容务必实事求是,严禁弄虚作假学术继承人或研究生培养情况序培养时间姓名性别年龄职称工作单位及专业培养方式号备注“培养时间”填从何年何月到何年何月;“培养方式”填师承教育或研究生;请提供最近5年的情况,填写内容务必实事求是,严禁弄虚作假科技成果及推广应用情况位次/人时间项目等批准机关成果推广应用情况级数年月年月年月年月年月年月备注请提供最近5年的情况,填写内容务必实事求是,严禁弄虚作假中医临床业务工作量情况单位负责人签名(单位盖章)专家本人签名填表人签名:病房工作会诊手术治疗中医针灸、推西药处方中药饮片处方中成药处方拿等非药物、门诊数非手术治疗年度年门外额工作诊人院内诊万天数查房次数处方金额处方中药付金额处方张金额天数会诊人次金额次数院金张数(万元)张数数(万元)数(万元)次数会人次(万次元元)合计备注请提供最近5年的工作量,填写内容务必实事求是,严禁弄虚作假11学术论文、教材及著作情况临床经验总结、学术论文或著作题目刊物名称、出版单位发表或出版时间位次/人数备注请提供最近5年的情况,填写内容务必实事求是,严禁弄虚作假个人所提供的个人信息和证明材料真实准确,对因提供有关信息、证件不实或违反承有关规定造成的后果,责任自负诺个人签名所申报人和单位提供的信息和证明材料真实准确,同意推荐x xX为XX市中医在单药领军人才候选人位意见负责人签名(单位盖章)年月日负责人签名市见生区康卫意健局(盖章)年月日。