县医院骨科、胸外、神经外科疾病护理常规2023版

骨科、胸外、神经外科疾病护理常规2023版四肢骨折病人护理常规第二节腱鞘炎的护理常规第三节滑膜炎的护理常规第五节石膏护理第六节牵引护理第七节人工股骨头及髓关节置换术护理第八节人工膝关节置换术护理第九节股骨粗隆间骨折护理第十节骨髓炎护理第十一节休克期护理第十二节烧伤感染期护理第十三节烧伤功能康复及护理第十六节特殊部位烧伤的护理第十七节游离皮瓣（血管吻合）术护理第十八节VSD负压封闭引流术护理第十九节脊柱骨折护理5需切开整复内固定的病人，遵医嘱及手术要求做好常规准备

3、术后护理1按椎管内麻醉病人护理要点2定时监测病人血压、脉搏、呼吸的变化，并进行记录3观察患肢伤口渗血、渗液情况保持外层敷料清洁、干燥4抬高患肢，减轻患肢肿胀5遵医嘱协助病人进行骸骨的被动活动及跖趾关节的活动二健康指导

1、继续进行患肢骸骨及关节的功能锻炼

2、卧床时抬高患肢，活动时正确使用辅助设备并注意安全

3、注意营养的摄入，合理搭配饮食，促进骨折的愈合三主要护理问题

1、疼痛与骨折和外伤有关

2、躯体移动障碍与骨折和疼痛有关

3、便秘与长期卧床有关

4、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床循环改变有关

5、知识缺乏与缺乏功能锻炼相关知识有关

6、潜在的并发症深静脉血栓的形成、尿路感染、肺部感染等

六、股骨粗隆间骨折的护理常规股骨粗隆间骨折是指股骨基底部到小粗隆水平以上部位发生的骨折，因该部位有许多肌肉附着，血液供应丰富，且骨折的接触面大，所以容易愈合一护理措施

1、术前护理1评估患者监测生命体征了解患者基本情况2皮牵引护理目的是制动、镇痛以放松局部肌肉3患肢观察观察患肢远端的感觉、运动及血液循环情况，鼓励患者活动患肢的踝关节，促进血液循环⑷预防并发症护理.预防深静脉血栓遵医嘱予弹力袜气泵治疗协助翻身拍背，指导有效咳嗽排痰，预防压疮及肺部感染⑸术前准备

①完善相关检查；如心电图、B超、胸部X片、配血等实验室检查，

②手术区皮肤备皮、肠道清洁

③根据医嘱做药物过敏试验并记录

④术日晨佩戴手腕带遵医嘱注射术前常规用药，将患者病历、影像学资料、手术用药交手术室6饮食术前10-12小时禁食、4-6小时禁水

2、术后护理1病情观察监测生命体征变化定时观察伤口渗血情况，观患肢远端的感觉、运动及血液循环情况2预防并发症预防深静脉血栓遵医嘱予弹力袜、气泵治疗协助翻身拍背，指导有效咳嗽排痰，预防压疮及肺部感染3功能锻炼指导术后早期鼓励患肢的踝关节做跖屈和背伸运动；遵医嘱指导患者坐起及下地活动；指导患者使用助行器并提醒患者下床活动时小心勿跌倒初期下地活动少负重，负重需逐步进行，约术后8周左右可完全负重二主要护理问题

1、疼痛与骨折和外伤有关

2、躯体移动障碍与骨折和疼痛有关

3、便秘与长期卧床有关

5、知识缺乏与缺乏功能锻炼相关知识有关

6、潜在的并发症深静脉血栓的形成、尿路感染、肺部感染等第二节腱鞘炎的护理常规腱鞘炎是由于腱鞘长期过度摩擦，导致局部肿胀是骨科十分常见的疾病

一、护理问题

1、疼痛与疾病有关

2、焦虑与疾病有关

3、知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关

二、护理措施

1、环境保持病室安静整洁，保证患者休息，室内每日通风1-2次

2、饮食护理多食蔬菜和水果，如油菜、青菜、芹菜、桔子、苹果、山楂等，多食富含蛋白质及钙类食物，如瘦肉、鸡蛋、鸡肉、豆浆等

4、功能锻炼当腱鞘炎的刺痛开始时，可以适当做些温和的手部运动以缓解疼痛，如旋转手腕，转动手腕约2分钟，可以运动所有的腕肌肉，恢复血液循环，并消除手腕的弯曲姿势睡觉时，要保持手臂靠近身体，且手腕不弯曲

5、心理护理加强与患者及家属的沟通，耐心细致的疏导患者，多与患者交谈，建立良好的护患关系，减轻其心理压力第三节滑膜炎的护理常规滑膜炎是一种无菌型炎症，是由于膝关节、髓关节等关节扭伤和多种关节内损伤而引起的

一、护理问题

1、疼痛与疾病有关

2、焦虑和恐惧与疾病有关

3、躯体移动障碍与疾病和疼痛有关

4、知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关

二、护理措施

1、环境保持病室安静整洁，保证患者休息，室内每日通风1-2次

2、休息和体位急性期主要配合休息，禁止做过多的运动轻度者可不必卧床休息，可以正常起居

3、饮食护理饮食应清淡，避免吃酸性食物，少食牛奶、羊奶等奶类，少食高动物脂肪、高胆固醇食物，少食甜食，少饮酒、咖啡、茶等饮料，多吃蔬菜增加维生素的摄入，注意钙的补充

4、对症治疗疼痛厉害口寸可口服或肌肉注射镇痛药

5、功能锻炼若积液多，应适当休息，取舒适体位，抬高患肢床上做膝关节功能锻炼，锻炼股四头肌是重要而有效的治疗措施，可以仰卧于床上，肌肉放松后，自我做股四头肌收缩锻炼，每日3-4遍，每遍20次，每次停留10秒，伴直腿抬高锻炼，每日3-4遍，每遍20次，每次停留10秒，急性期控制水肿消除后可下床适当做单腿直立耐力试验，巩固期配合下蹲功能锻炼，以上方法循序渐进，逐渐增加运动量

6、心理护理加强与患者及家属的沟通，耐心细致的疏导患者，多与患者交谈，建立良好的护患关系，减轻其心理压力第四节骨科手术前后护理

一、主要护理问题.焦虑与对手术不了解，担心预后不佳有关.知识缺乏缺乏手术前的配合知识.体液不足与摄入过少术中体液、血液的丢失或术后呕吐、引流等有关.有误吸的危险与麻醉、咳嗽反射减弱或呕吐等因素有关.疼痛与手术创伤有关

二、护理措施

（一）术前护理.评估患者监测患者生命体征变化，了解患者基本情况.营养支持给予高蛋白质、高热量、高维生素饮食维持体液及电解质平衡改善机体营养状况，使之能承受手术创伤带来的损害.功能锻炼

①指导患者练习床上排便；

②指导患者练习深呼吸、咳嗽

③肌肉关节锻炼；患肢股四头肌肌肉等长收缩运动、小腿肌肉运动，即足部的跖屈与背伸运动，直腿抬高运动，患者平躺，将健侧肢体膝关节弯曲，同时将患肢伸直抬起.术前准备

①完善相关检查；如心电图、B超、胸部X片、配血、等实验室检查，

②手术区皮肤备皮、肠道清洁

③根据医嘱做药物过敏试验并记录

④术日晨佩戴手腕带遵医嘱注射术前常规用药，将患者病历、影像学资料、手术用药交手术室护士.健康指导针对各种疾病做好知识宣教，向患者及家属讲解术前及术后恢复过程中的注意事项，取得患者和家属的信任和配A口O

6.心理护理根据患者的心理特点进行有效沟通，减轻患者焦虑、恐惧程度，使其积极配合治疗和护理

（二）术后护理

1、病情观察监测患者生命体征变化，了解患者病情并及时记录O

2、体位全麻术后病人取去枕平卧头偏向一侧膝关节手术患者翻身不受限，平卧时患肢抬高30;髓关节手术患者根据手术切口保持正确体位，如患肢外展中立位等，翻身时两大腿间夹软枕，防止术后发生髓关节脱位

3、伤口及引流观察

①观察伤口的渗血、渗液情况，伤口敷料被渗湿，应通知医生及时更换

②妥善固定引流管，并正确标识，保持引流通畅，观察引流液的色、量、性质血液循环及神经功觉颜色、运动情况，肢端动脉搏动有无减弱或消失，如发现异常，通知医师及时处理

4、饮食护理术后胃肠功能恢复从半流食逐渐过渡为普通饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物，改善营养状况增强机体抵抗力

5、并发症的预防及护理指导患者深呼吸、咳嗽、排痰，定时翻身、按摩防止肺部感染、压疮、下肢深静脉血栓的发生

6、功能锻炼术后麻醉作用消失后即开始功能锻炼，具体方法需针对疾病及手术，遵医嘱进行

7、尿潴留与麻醉后排尿反射受抑制、不习惯床上排尿有关

8、有感染的危险与手术、呼吸道排痰不畅，留置导尿管有关第五节石膏护理

一、主要护理问题

1、有皮肤受损的危险与肿胀、石膏压迫有关

2、潜在的并发症神经血管的损伤

二、护理措施

（一）石膏固定前护理

1、清洁局部皮肤

2、如为上肢石膏固定，摘除饰品如手镯、戒指等在抬动患者时应给石膏适当支托，不要用手按压，以免石膏向内凸起形成压疮骨折肢体体位肢体骨折的患者，应使患处高于心脏水平20cm以利淋巴静脉回流，减轻肿胀

2、肢端情况观察如皮肤色泽、温度、感觉、运动、肿胀情况，如肢端剧痛、发绢或苍白、皮肤温度降低、感觉减退、不能主动活动或被动活动时疼痛等，可能由于石膏绷带压迫导致，应及时报告医师处理响正常呼吸和胃容纳的扩张

4、每日观察石膏边缘皮肤有无擦伤、受压及刺激现象，防止压疮的发生，告知患者不要将任何物品伸入石膏下面，或向石膏内填塞任何物品，以免皮肤受损

5、观察石膏固定目的能否达到，不能过紧或过松，如发生，及时处理保持石膏清洁干燥，避免大、小便污染，寒冷季节要注意固定部位的保暖

6、石膏固定期间，应进行固定范围内的肌肉伸缩活动及固定范围以外的关节伸展活动第六节牵引护理

一、主要护理问题

1、生活自理能力缺陷与骨折卧床有关

2、潜在的皮肤受损的危险与卧床、牵引制动有关

3、潜在的血管神经受损的危险与骨折、牵引有关

二、护理措施

1、严密观察患肢的血液循环和肢体的活动情况观察肢端皮肤的颜色、温度、足背动脉的搏动和足趾的活动情况如肢端皮肤颜色变深，温度下降，动脉搏动减弱，被动活动足趾引起剧痛，说明发生了血液循环障碍，应及时查明原因若包扎过紧、牵引重量过大，要及时处理

2、保持有效的牵引根据患者牵引的部位抬尚床头或床尾以保持牵引力和体重的平衡防止下肢牵引时足部抵住床尾栏杆，使牵引失去作用保持牵引锤悬空，滑车灵活，牵引绳和患肢长轴平行，牵引绳上不能放置枕头、被子等，以免影响牵引效果

3、保持患者处于正确的牵引体位股骨颈骨折和粗隆间骨折牵引时，患肢需保持外展中立位，股骨上段骨折时患肢应尽量外展，胫腓骨下段骨折行跟骨牵引时，可将牵引绳系在牵引弓的外角，使踝关节内翻，以利于骨折复位

4、牵引的重量应根据病情需要调节牵引的重量应根据病情需要调节，可随意增减当牵引患者主诉患肢疼痛时，应分析原因，不能随意减轻牵引重量

5、牵引针孔的护理骨牵引的患者要保持牵引针孔处的清洁、干燥，预防感染牵引针孔处每日滴75%酒精2次如有分泌物和痂皮，应用棉签擦去，防止痂下积脓注意牵引针有无偏移如有偏移，通知医师处理

6、预防并发症长时间卧床患者应预防坠积性肺炎、压疮、泌尿系统感染、便秘等并发症，指导患者练习深呼吸，咳嗽每2小时协助患者改变1次体位，并检查受压部位鼓励多饮水，多吃粗纤维食物指导每日沿顺时针方向按摩腹部注意保护踝关节内外骨突处及足跟等皮肤

7、指导患者进行功能锻炼向患者说明功能锻炼的重要性，指导患者进行肌肉等长收缩活动及踝关节的跖屈和背伸等活动如果病情许可，练习全身性活动，如扩胸、抬起上身等第七节人工股骨头及髓关节置换术护理人工股骨头及髓关节置换术是采用金属及高分子聚乙烯材料模拟人体的髓关节和股骨头，用以替代严重受损关节的一种功能重建手术，从而使患者恢复髓关节的功能适用于股骨头坏死、股骨颈骨折等

一、主要护理问题

1、焦虑、恐惧与担心预后及手术有关

2、疼痛与疾病、手术创伤有关

3、躯体移动障碍与疾病和活动受限有关、与术后肌力未恢复有关

4、生活自理能力缺陷与活动受限有关

5、有皮肤完整性受损的危险与术后活动受限、卧床有关

6、有受伤的危险与术后肌力未恢复有关

8、便秘与卧床、活动受限、饮食不当有关

9、知识缺乏与缺乏人工关节置换和康复锻炼的相关知识有关

10、潜在并发症下肢静脉血栓、肺部感染、泌尿系统感染

二、护理措施

（一）术前护理

1、同骨科手术前护理

2、术前准备

①完善相关检查；如心电图、B超、胸部X片、配血、等实验室检查

②手术区皮肤备皮、肠道清洁

③根据医嘱做药物过敏试验并记录

④术日晨佩戴手腕带遵医嘱注射术前常规用药，将患者病历、影像学资料、手术用药交手术室工作人员

（二）术后护理

1、同骨科手术后护理

2、预防髓关节脱位

①向患者说明预防脱位的重要性，使之从思想上重视并告诉患者有关具体事项，以加强防范意识

②第二十节颈椎病护理第二十一节腰椎间盘突出症护理第二十二节腰椎结核护理第二十三节颅脑损伤护理脑出血外科护理第二十五节气管插管护理第二十六节神经外科各种引流管护理第二十七节肋骨骨折护理第二十八节脓胸护理第二十九节气胸护理术后保持患肢外展30中立位，患肢穿丁字鞋或两大腿之间放置软枕，防止患肢外旋、内收、内旋

③术后放置便盆时应注意保护患侧髓关节，防止脱位

④髓关节弯曲角度小于90%

3、术后功能锻炼以患者的耐受力决定锻炼时间的长短

①术后麻醉作用消失后，腓肠肌等长收缩运动

②术后第1〜2日开始，继续前一日主动锻炼方法，直腿抬高功能锻炼

③术后第2〜3日，除以上锻炼方法外，可逐渐摇高床头，锻炼屈曲髓关节，但要注意避免屈就超过90%

④术后3〜5日除以上锻炼方法外，根据情况练习下地站立，扶助行器锻炼行走，但负重情况需遵照医嘱执行

（三）健康指导

1、遵医嘱按时服药，定时复查，如有下列情形，请立即与医师联络

①伤口有发红、分泌物、异常的疼痛、肿胀、发热

②因跌倒致髓关节受伤

③因疼痛或不适，而使活动无法增加

④在髓关节部位有“喀喀”的异常声或脱臼征兆时

2、保持患肢外展中立位，防止髓关节脱位

3、髓关节弯曲角度小于90%

4、2睦遵医嘱力噬双下肢肌力、屈髓、患肢负重及行走锻炼，注意安全，劳逸结合，具体方法同住院期间锻炼方法

5、穿柔软、低跟的鞋子

6、三个月内勿开车

7、休养环境保持清洁舒适，合理膳食，增强营养，保持理想体重，减轻关节负重

8、拐杖的正确使用

①合适的拐杖

②走路前要检查拐杖，避免有螺丝松脱的现象

③开始学习使用拐杖时先走数步，然后再逐步增加，且需要有人在旁协助，患肢负重程度需遵医嘱执行

9、注意安全，预防外伤第八节人工膝关节置换术护理将已经损坏的膝关节的致痛部分用设计好的人工关节组件取代称之为人工膝关节置换术（totalkneearthroplastyTKA）O

一、主要护理问题

1、焦虑、恐惧与担心预后及手术有关

2、疼痛与疾病或手术创伤有关

3、躯体移动障碍与疾病和活动受限或术后肌力未恢复有关

4、生活自理能力缺陷与活动受限有关

5、有皮肤完整性受损的危险与术后活动受限，卧床有关

6、有受伤的危险与术后肌力未恢复有关

7、体液不足与伤口出血、渗液、引流有关

9、知识缺乏与缺乏人工关节置换和康复锻炼的相关知识有关

10、潜在并发症下肢静脉血栓、肺部感染、泌尿系统感染

二、护理措施

（一）术后护理同骨科手术前护理

（二）术后护理

1、同骨科术后护理

2、术后功能锻炼以患者的耐受力决定锻炼时间的长短，坚持循序渐进和持之以恒的原则

①术后麻醉作用消失后，即开始行足部的跖屈与背伸运动及股四头肌、腓肠肌等长收缩运动

②术后第1日开始，继续前一日主动锻炼方法，并酌情增加直腿抬高功能锻炼被动锻炼遵医嘱应用膝关节持续被动锻炼仪

③术后第2〜5日，除以上锻炼方法外，可指导患者坐起，协助患者将双腿移至床旁，小腿下垂，膝关节自然弯曲，靠重力作用练习膝关节屈曲，等适应后开始练习患膝的伸直、弯曲运动

④术后3日遵医嘱指导患者下地站立，逐渐增加行走锻炼

（三）健康指导

1、出院后按照医师要求按时服药，定期到门诊随访如出现伤口红肿、异常发热、患肢肿胀、膝关节疼痛增加等情况应立即来门诊

2、继续加强膝关节屈曲、伸直、行走锻炼，具体方法同住院期间锻炼方法

3、休养环境清洁舒适，合理膳食，增强营养，保持理想体重，减轻关节负重

4、日常活动应避免膝关节过度负重以减轻膝关节磨损机会

5、遵医嘱按时服药，定时复查

6、注意安全，预防外伤第九节股骨粗隆间骨折护理股骨粗隆间骨折是指股骨基底部到小粗隆水平以上部位发生的骨折，因该部位有许多肌肉附着，血液供应丰富，且骨折的接触面大，所以容易愈合

一、主要护理问题

1、疼痛与骨折和外伤有关

2、躯体移动障碍与骨折和疼痛有关

3、便秘与长期卧床有关

4、有皮肤完整性受损的危险

5、知识缺乏与缺乏功能锻炼相关知识有关

6、潜在的并发症深静脉血栓的形成、尿路感染、肺部感染

二、护理措施-术前护理

1、评估患者监测生命体征，了解患者基本情况

2、皮牵引护理目的是制动、镇痛以放松局部肌肉鼓励患者活动患肢的踝关节，促进血液循环

4、预防并发症护理预防深静脉血栓遵医嘱予弹力袜、气泵治疗协助翻身拍背，指导有效咳嗽排痰，预防压疮及肺部感染

5、术前准备

①完善相关检查；如心电图、B超、胸部X片、配血、等实验室检查，

②手术区皮肤备皮、肠道清洁

③根据医嘱做药物过敏试验并记录

④术日晨佩戴手腕带遵医嘱注射术前常规用药，将患者病历、影像学资料、手术用药交手术室

6、饮食术前10〜12小时禁食、4〜6小时禁水二术后护理观察患肢远端的感觉、运动及血液循环情况

2、预防并发症预防深静脉血栓遵医嘱予弹力袜、气泵治疗协助翻身拍背，指导有效咳嗽排痰，预防压疮及肺部感染

3、功能锻炼指导术后早期鼓励患肢的踝关节做跖屈和背伸运动；遵医嘱指导患者坐起及下地活动；指导患者使用助行器并提醒患者下床活动时小心勿跌倒初期下地活动少负重，负重需逐步进行，约术后8周左右可完全负重第十节骨髓炎护理骨髓炎是骨组织受到细菌侵袭引起的急性或慢性炎症最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌感染部位多发生在胫骨和股骨

一、主要护理问题

1、焦虑与疾病有关

2、疼痛与疾病有关

3、体温过高与感染有关

二、护理措施

（一）术前护理

1、评估患者监测患者生命体征，了解患者病情遵医嘱静脉应用抗生素，控制感染抬高患肢，有利于静脉回流，减轻肿胀

2、对症治疗疼痛时口服镇痛药，高热时给予物理降温或药物降温，嘱患者多饮水，严重者给予补液等全身支持治疗，增加抵抗力

3、饮食护理此手术的患者多伴有感染的全身症状，高热、体质消耗、抵抗力下降，应给予高蛋白、高维生素饮食

4、心理护理由于疾病病程长，治疗时间长，患者常伴有焦虑等情绪，多和患者交谈，与患者建立平等、尊重、信任和合作的人际关系，使其树立战胜疾病的信心，促进康复

（二）术后护理

1、病情观察监测患者生命体征，了解患者病情

2、管路护理

①保持冲洗管道的畅通，准确记录冲洗的出入量，保持出量的平衡，如有管道堵塞、漏液应及时排除，通知医师予以处理

②在进行相关操作时严格执行无菌操作

3、功能锻炼积极指导患者进行相应的功能锻炼第十一节休克期护理休克期，在伤后48小时内，由于大量体液渗出有效血容量减少，易发低血容量性休克

一、护理问题

1、有窒息的危险与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关

2、体液不足与烧伤后体液丢失、血容量减少有关

3、皮肤完整性受损与烧伤导致组织破坏有关

4、自我形象紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关

5、营养失调低于机体需要量与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关O

6、潜在并发症感染、应激性溃疡

二、护理措施

1、评估患者严密观察患者的BP、T、P、R、意识和尿量的变化，测尿比重，正确估计创面渗出液量，准确记录出入水量

2、休息与体位取休克卧位病室环境温湿度适宜，注意保暖

3、饮食护理对非围手术期烧伤患者无呕吐者，可给予烧伤饮料口服，进食适量清淡流质如米汤、豆浆等，维护胃肠功能

4、用药护理

①抗休克，防心衰迅速建立静脉输液通路（最好行中心静脉置管）快速输液，防止低血容量性休克采用两路静脉输液（一路输胶体液，一路输晶体液）用输液泵控制输液滴速防止心衰及肺水肿的发生按医嘱计划输液，根据每小时尿量调节输液速度（成人30〜50ml儿童15〜20ml婴幼儿每千克体重每小时大于lml）o婴幼儿、老年人、心脏病患者、吸入性损伤或合并颅脑外伤者，输液速度不宜太快有血红蛋白尿者，除碱化尿液外，要求尿量每小时在80〜100ml以上延迟复苏者应在尽可能短的时间内纠正有效循环血量的不足，同时加强心肺功能的监测

②遵医嘱合理使用抗生素及镇静、止痛药物

5、呼吸道管理对头面部严重烧伤或有呼吸道吸入性损伤者，应特别注意保持呼吸道通畅，备气管切开包、吸痰装置于床旁，遵医嘱予输氧、超声雾化吸入已行气管切开术者，做好气管切开术后常规护理

6、心理护理做好心理护理，鼓励病人战胜疾病，积极配合治疗O

7、健康指导告知患者及家属口渴严重时不能喝大量的白开水或纯净水，大面积烧伤患者休克期，若有口渴现象，不能让患者不断的喝白开水；而必须以静脉补液为主，配合少量多次口服含盐饮料或烧伤饮料

8、预防感染做好消毒隔离工作，保持创面清洁干燥，随时更换潮湿的敷料第十二节烧伤感染期护理严重烧伤患者休克期度过后，即48小时后进入感染期

一、主要护理问题

1、有感染的危险与皮肤损伤和机体抵抗力下降有关

2、营养失调低于机体需要量，与感染、分解代谢高和摄入量不足有关

3、体温过高与感染有关

4、疼痛与皮肤受损、手术、换药有关

5、焦虑与担心预后有关

6、活动无耐力与长期卧床体力下降有关

7、躯体移动障碍与烧伤疼痛和导管限制有关

8、知识缺乏（特定的）与缺乏烧伤相关知识有关

二、护理措施

1、患者评估严密观察T、P、R、BP、意识、尿量和创面情况，准确、及时记录做好高热的护理

2、体位遵医嘱使用翻身床或小儿人字型床定时更换体位，防止受压经常巡视，防止坠床烦躁不安者不宜俯卧

3、饮食护理加强全身营养，尽可能采用胃肠营养法根据病情和饮食特点制订各阶段的饮食计划，使每日总摄入热量达到2500〜4000卡（碳水化合物、蛋白质和脂肪提供能量之比为5:2:3）o胃肠反应严重者应禁食，必要时遵医嘱行胃肠减压

4、基础护理坚持做好五官、口腔、健康皮肤清洁、会阴抹洗等基础护理，预防化脓性耳软骨炎、压疮等并发症的发生

5、胃肠道症状护理患者出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻时;

①不能勉强进食，根据病情遵医嘱静脉补充营养、水分或鼻饲

②腹胀患者可少量多餐，停止产气食物摄入；严重时，遵医嘱给予禁食、肛管排气、胃肠减压等

③腹泻患者注意观察及记录排便的次数、性质、量及颜色，留标本，及时汇报医师；保持肛门及周围皮肤的清洁

6、创面护理同烧伤创面的护理

7、做好患者的心理护理

8、注意消毒隔离，合理使用抗生素，预防脓毒血症的发生第十三节烧伤功能康复及护理烧伤功能康复的原则是以预防和治疗关节僵直与肌肉萎缩为目的在保持功能位和对抗挛缩位的同时，教给患者主动活动的方法，取得患者的配合，锻炼度由小至大，范围逐渐扩展

一、主要护理问题

1、疼痛与伤后关节僵硬有关

2、瘙痒与伤后瘢痕的形成有关

3、焦虑与担心功能锻炼后仍旧生活不能自理有关

4、自我形象紊乱与患者出现各种身体外观改变有关5知识缺乏（特定的）与缺乏康复相关知识有关

二、护理措施

1、面部烧伤面部消肿后，训练患者眨眼、转动眼球等运动，预防眼睑外翻用张大口或切一段黄瓜、胡萝卜叼在嘴里等方法预防小口畸形，面部按摩，有利于瘢痕软化，仰卧位时使头居中位侧卧位时，使用棉垫圈，使耳部悬空，避免耳部受压

2、颈部烧伤去枕保持头部充分后仰，防止颈部粘连，瘢痕挛缩畸形，一侧有瘢痕时，头向健侧倾斜和转动

3、肘部烧伤上肢屈侧烧伤，肘关节保持伸直位，伸侧烧伤则保持肘关节屈曲90，训练患者用患肢提重物、手拉门把侧烧伤时，以背屈为主手部烧伤鼓励患者自己洗漱、吃饭等，日常生活训练是最有效的活动方式

5、下肢烧伤髓关节、膝关节保持伸直位，膝前瘢痕作屈膝活动，下地后练习下蹲，踝关节保持中立位，使翻身床的患者，仰卧位时用支撑板顶在双足上，防止足下垂

6、长期卧床患者下地之前先坐在床边，双下肢下垂，能下地时下肢缠弹力绷带，行走后应抬高双下肢，以防下肢水肿，也可用功能床锻炼患者，将患者用约束带捆好，将床摇至30每日2次每次20〜30分钟，循序渐进，直到将床呈90，患者可下地练习走路

7、瘢痕的预防

①可用预防和软化瘢痕的乳膏如肤康霜、康瑞保，将乳膏均匀的涂在愈合的创面上，进行按摩，使皮肤充分吸收也可用喷雾剂（疤复新）或口服肤康片

②疤痕敌与弹力绷带合用，预防和压迫增生的瘢痕，抑制其生长，24小时持续使用效果更佳，从创面愈合后开始使用，一般为5月〜1年，甚至更长时间

③瘢痕疼痛瘙痒，可选用物理疗法，如音频电疗、超声波治疗，可以镇痛、止痒、软化瘢痕

④饮食上应注意不吃含胶原纤维多的食物，如猪蹄、肉皮等，少吃辛辣食物，防止加重瘢痕的疼痛、瘙痒第十四节烧伤创面护理

一、早期创面的护理措施

1、剃去烧伤创面周围的毛发，剪指甲

2、I度烧伤创面应保持清洁II度烧伤创面小水疱可保留，大水疱可用注射器将渗出液抽出，防止感染HI度烧伤创面应保第一节四肢骨折病人护理常规

一、肱骨牌上骨折的护理常规肱骨踝上骨折是发生在肱骨干与肱骨踝交界处的骨折多见于5-12岁儿童占小儿肘部骨折的30%-40%o一护理措施

1、按骨科病人一般护理要点

2、术前护理1观察患肢肿胀程度、有无剧烈疼痛、挠动脉搏动、指端毛细血管充盈状况、皮肤温度、手指主动活动及指端被动牵拉痛等2观察患肢有无槎神经、尺神经、正中神经损伤的症状3行牵引治疗者，骨折时因肘部肿胀明显，牵引时又要屈45度，易发生血液循环障碍，注意观察患肢的感觉、血运、肿胀等情况，发现异常应及时通知医生4遵医嘱及手术要求，做好术前常规准备

3、术后护理1麻醉恢复期定时监测血压、脉搏、呼吸的变化，并进行记录发冷、毛细血管充盈迟缓，挠动脉搏动异常，及时通知医生持干燥，择期手术

二、包扎疗法的护理措施适用于污染较轻的四肢烧伤，小儿躁动不合作者

1.患肢抬高防止水肿，注意观察肢端血液循环，当包扎过紧出现肢端发凉、发绢、麻木或疼痛等症状时，应及时报告医师

2、保持敷料完整、清洁、干燥，防止污染:

①经常变换受压部位，防止创面受压、潮湿更换

③双股内侧敷料用凡士林油纱保护，防止尿便污染，便于更换

3、患者出现高热、局部疼痛、创面渗出多、臭味大，应通知医师检查创面

4、炎热夏季，注意室内通风当患者体温高时应注意是否与包扎敷料的范围、厚度有关

三、暴露疗法的护理措施适用于头、面、颈、会阴及躯干等不适于包扎部位的烧伤，感染创面及大面积烧伤患者

1、病室应清洁舒适，室温30℃左右，注意局部保暖

2、做好消毒隔离，防止交叉感染

①接触创面应戴无菌手套直接接触创面的用物应无菌，如被污染、浸湿应及时更换

②护理操作前后应洗手

③保持创面周围健康皮肤的清洁

④陪护一律穿隔离衣

3、保持创面干燥，促使创面形成完整的干痂或焦痂

①局部烤灯照射

②按时翻身，每2小时1次，避免创面长时间受压、潮湿

③颈部烧伤患者不睡枕头

4、关节部位的痂皮或焦痂防止过度活动，防止破裂出血引起感染

5、痂下积脓要及时剪开清理，用油纱保护创面

6、肢体的深度环形烧伤应注意末梢循环，躯干部、颈部的深度环形烧伤应注意其呼吸情况第十五节电击伤护理人体接触电流引起的组织损伤统称电击伤

一、主要护理问题

1、潜在并发症出血

2、焦虑与担心电击伤后肢体残疾有关

3、疼痛与伤后皮肤受损有关

4、躯体移动障碍与伤后肢体制动及长时间补液有关

5、知识缺乏与缺乏电击伤相关知识有关

二、护理措施

1、休克期护理观察同烧伤休克期护理常规

2、体位患肢制动，防止出血及血栓脱落

3、病情观1严密观察电击伤后继发出血，出血时间大多发生在伤后〜3周

①警惕继发出血的可能，熟练掌握各部位止血方法及抢救护理

②床边备止血带、无菌棉垫、静脉切开包、消毒手套

③加强巡视，特别是夜间更应严密观察

④大出血时，应立即采取止血措施，给予紧急有效止血，同时尽快通知医师

⑤失血过多时，应及时建立静脉通道，测血压、配血等

（2）观察患肢有无血液循环障碍及肿胀情况

4、常见止血法在出血部位的近心端将整个肢体用力绑扎，以完全阻断肢体血流，达到止血目的

①加压包扎止血法适用于静脉或毛细血管出血，将无菌纱布或棉垫填盖于创口处，再用绷带或弹性敷料加压包扎

②胶皮止血带止血法适用于四肢大动脉出第十六节特殊部位烧伤的护理特殊部位包括头、面、眼、耳、鼻、口腔、呼吸道、手、会阴等部位

一、主要护理问题

1、自我形象紊乱与特殊部位烧伤有关

2、潜在并发症窒息

3、有感染的危险与特殊部位烧伤有关

二、面部烧伤的护理措施

1、评估患者监测患者生命体征的变化，面颈部水肿严重要密切观察呼吸情况，发现患者呼吸困难，应及时报告医师保持呼吸道通畅，床边备好气管切开包、负压吸引等

2、特殊部位护理

①眼睛护理及时清理眼部分泌物，遵医嘱按时滴眼药水，眼睑外翻用眼药膏涂眼，并用油纱盖于眼上，防止干燥及感染翻身俯卧位时注意防止眼睛受压

②耳部护理保持外耳创面干燥，防止受压，有脓性分泌物时及时清理，防止发生耳软骨炎

③鼻部护理保持鼻腔清洁、通畅

④口腔护理经常用冷开水棉球拭去分泌物，并保持润湿，进食后及时做口腔护理，保持口腔清洁防止创面污染

3、饮食护理以软食为主，给流质及饮水时可用吸管吸弓I面部植皮患者给予鼻饲流食

4、心理护理头面部具有特殊的生理特点及功能并暴露在外烧伤后对患者的精神影响很大，护理上应做好解释工作

三、会阴部烧伤的护理措施

1、会阴部烧伤后应剃除阴毛

2、行暴露疗法，双股尽量外展，使会阴部充分暴露，可用支被架面受压

3、做好尿便后护理，尿便勿污染创面，如污染应用生理盐水清洗

5、保持便器清洁，固定专人使用

6、每日用温水清洗会阴部1次，每次便后用温水清洁肛门

7、留置导尿者，遵医嘱给予膀胱冲洗

8、会阴部术后体位仰卧位或俯卧位，双下肢外展位

四、手部烧伤的护理措施

1、防止感染，剪指甲

2、创面暴露时，手指分开，患肢抬高，注意手部肿胀情况

3、创面愈合后，加强功能锻炼第十七节游离皮瓣（血管吻合）术护理游离皮瓣是指利用自身的某块带血管的肌肉或肌肉的一部分，包括皮肤浅层皮下组织或腹腔内带有血管的大网膜游离移植到受皮区，再将供区血管受区附近的动静脉吻合，重新建立血液循环，从而完成皮瓣移植

一、主要护理问题

1、焦虑与担心术后皮瓣坏死有关

2、疼痛与手术有关

3、躯体移动障碍与术后肢体制动有关

4、潜在并发症坏死、静脉炎、皮下血肿

5、知识缺乏与缺乏游离皮瓣术后相关知识有关

二、护理措施

（一）术前护理

1、评估患者监测生命体征，了解患者基本情况.

2、术前准备

①完善相关检查；

②指导患者保持口腔卫生，戒烟、酒；指导患者进行床上排尿、排便训练；

③准备护架支被；

④术前一日备皮；

⑤术日晨遵医嘱导尿，注射术前常规用药，将患者病历、手术用药交手术室工作人员

3、饮食护理全麻及硬膜外麻醉的病人术前1日晚开始禁食12小时，禁饮4〜6小时等待手术

4、心理护理向患者介绍住院环境，说明手术的目的、方式、术中配合、治疗效果，增加病人战胜疾病的信心

（二）术后护理液循环情况，术后24小时内每30分钟观察皮瓣血运1次，2448小时后每小时观察1次，以后根据皮瓣血液循环情况可逐渐延长观察间隔时间，发现异常及时报告医师，并协助处理

2、体位与活动避免局部剧烈运动，以免引起伤口裂开、出血带蒂皮瓣，保持蒂部适当位置，防蒂部扭转、牵拉或受压而致伤口疼痛和皮瓣血液循环障碍或皮瓣撕脱

3、伤口管道护理

①早期注意皮瓣保温，用微波治疗仪或烤灯时，垂直距离应大于40cm防止皮瓣灼伤

②保持负压引流管道通畅，防止管道折叠、受压引流器隆起或短时间内引流量增加明显均为不正常现象，应及时报告医师处理

4、并发症的护理预防坏死、静脉炎、皮下血肿等并发症发生

5、饮食护理进高蛋白、清淡易消化的饮食

6、健康宣教由于皮瓣的痛、温、触觉恢复慢，应避免使用热水袋保温，防止烫伤，可用羊毛套或棉套等保暖另注意避免剧烈活动，防止碰伤或刺伤禁止吸烟第十八节VSD负压封闭引流术护理Vsd负压吸引术是指以聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫填塞机体皮肤或软组织缺损、感染、坏死后形成的创面，用半透膜黏贴完整封闭，同时将引流管与负压源连接，将各种创面、腔隙内的渗液、液化坏死组织经vsd敷料中的微孔和引流管及时排出体外，利用物理方法促进局部组织生长，控制感染，促进创面的愈合

一、护理措施

（一）术前护理

1.心理护理由于创伤和手术可对患者心理造成很大的影响应积极的消除患者的紧张、焦虑的情绪，讲解疾病相关知识，介绍手术的成功案例，让患者有一个充分的心理准备和接受能力

2、饮食护理鼓励患者进食高蛋白、高热量、富含维生素、粗纤维的食物少食多餐，多饮水，以促进感染性毒素排泄及有效预防便秘忌烟酒、忌辛辣等刺激性食物术前8小时禁食，4〜6小时禁饮

3、术前准备

①皮肤准备

②术前导尿、术前用药

（二）术后护理

1、引流的护理

①引流负压值为

0.04-

0.06MPao负压值过大或过小，都不利于创面的愈合

②引流瓶放于安全位置，保持引流瓶低于伤口60〜100cm保持局部负压封闭状态

③每日消毒更换负压引流瓶，引流量占引流瓶三分之二时能应更换引流瓶

④观察引流量的量、性质、颜色，发现异常应及时报告医生

2、心理护理针对患者的恐惧、焦虑情绪状态进行心理疏导，加强宣教，耐心向患者介绍VSD相关知识，消除其恐惧感，增强治疗信心缓解其压力积极配合治疗

3、功能锻炼指导患者循序渐进进行关节主、被动运动指导患者进行远端关节的屈伸、旋转练习及肌肉等张收缩运动等，可促进血液循环，防止静脉血栓形成、关节僵硬和肌肉萎缩等并发症的发生膜粘贴是否漏气，引流管内液体柱是否流动

②告知患者及家属，翻身时不能牵扯、压迫、折叠引流管避免按压VSD敷料，否则，吸附的液体会被挤压到周围皮肤上，导致半透膜粘贴不牢第十九节脊柱骨折护理脊柱骨折又称脊椎骨折，往往病情严重而复杂，约占全身骨折的5%〜6%其中胸腰段脊柱骨折最常见，可并发脊髓或马尾神经损伤

一、主要护理问题

二、护理措施

（一）术前护理

1、评估患者监测生命体征，了解患者基本情况

2、搬运中须保持脊柱伸直位，三人协助搬运

3、术前准备

①完善相关检查如心肺功能、影像学检查、实验室检查等；

②指导患者保持口腔卫生，戒烟、酒；指导腹式深呼吸和有效咳嗽排痰的方法；指导患者进行床上排尿、排便训练；

③术前一日皮肤淮备、肠道准备、药物过敏试验；

④术前晚根据患者需要服用镇静药；

⑤术日晨遵医嘱导尿，注射术前常规用药，将患者病历、影像学资料、手术用药交手术室工作人员

4、心理护理向患者介绍住院环境，说明手术的目的、方式、术中配合、’冶疗效果，增加病人战胜疾病的信心

5、饮食护理全麻及硬膜外麻醉的病人术前1日晚开始禁食3观察伤口渗血情况，出血多时立即通知医生4用气垫或软枕将患肢垫高，使患肢高于心脏水平，促进肿胀消退5患儿对疼痛的耐受力差，正确评估疼痛程度，遵医嘱使用镇痛药物6指导病人进高蛋白、高维生素、高热量、易消化的饮食，促进骨折的愈合7遵医嘱指导病人进行手指及腕关节的屈伸运动，逐步进行肘关节的屈伸练习，不锻炼时患肢用吊带或三角巾制动二主要护理问题.疼痛与骨折和外伤有关.躯体移动障碍与骨折和疼痛有关.知识缺乏与缺乏功能锻炼相关知识有关

二、尺、横骨骨折的护理常规尺挠骨干双骨折较多见，占各类骨折的6%左右，以青少年多见；易并发前臂骨筋膜室综合征表现为前臂疼痛，肿胀，功能障碍，尤其是不能旋转活动一护理措施

1、按骨科病人一般护理要点

2、术前护理1观察患肢的疼痛、肿胀、手指感觉、运动及血运等情况，发现异常及时通知医生2观察患肢有无神经损伤症状3骨折复位石膏固定者，一般将患者固定与中立位，观察石膏的松紧度、患肢的位置，手指血运、感觉、活动等情况石12小时，禁饮4〜6小时等待手术

（二）术后护理感觉、活动肢体的温度、血运情况发现异常及时通知医师

2.体位与活动

①颈椎手术后颈部保持中立位平卧2小时以压迫止血病人搬动时，应保护颈部，防止旋转及屈伸，减少搬动对内固定的影响，翻身时要保持头颅、躯干在同一平面上，如要侧卧位，一般侧卧30〜40可

②腰椎术后需平卧8小时，以压迫伤口止血轴型翻身，防止脊柱扭，翻身时，应保持肩、髓在同一平面上

3、伤口管道护理

①观察伤口敷料渗出情况，渗湿后应及时通知医师更换敷料

②保持引流通畅，观察引流液色、量及性质，注意无菌操作

4、并发症的护理预防压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染，下肢深静脉血栓等并发症发生

5、饮食护理全麻术后麻醉完全清醒后给予流质、半流质饮食，逐渐渡至普食三天内不吃甜食及豆类食品，预防腹胀，多食水果、蔬菜，不要食辛辣刺激性食物，多吃富含钙质的食物

6、功能锻炼

①胸腰椎压缩性骨折可在受伤7天以后进行腰背肌者锻炼方法有仰卧位锻炼法和俯卧位锻炼法第1个月主要在床上进行四肢活动和腰背肌锻炼，2〜3个月后逐渐下床进行步行及适度的活动

②颈椎骨折过注意锻炼四肢关节活动第二十节颈椎病护理颈椎病是指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经血管损害而表现的相应症状和体征

一、主要护理问题

1、急性或慢性疼痛与神经受刺激或压迫或交感神经兴奋或椎底动脉供血不足而侧支循环血管代偿性扩张有关I肢乏力、行走、持物不稳或椎动脉受到刺激突然痉挛致猝倒有关

3、躯体活动障碍与神经根受压、牵引或手术有关

4、恐惧与病情危重，手术风险性较大有关

5、潜在并发症窒息、肢体运动感觉障碍

6、焦虑与担心术后康复程度有关

二、护理措施

（一）术前护理

1、评估患者监测生命体征，了解患者基本情况.

2、体位与活动颈椎病患者适当行走，注意安全，防坠床跌倒颈椎骨折或脱位必须绝对卧床，颈部制动，颈托固定或枕颌带牵引，轴线翻身，确保头颈肩一直线；搬运时应采取平板搬运或三人平托法颈部固定制动，保持患者身体轴线平直不扭曲

3、术前准备

①完善相关检查如心肺功能、影像学检查、实验室检查等;

②指导患者保持口腔卫生，戒烟、酒；指导腹式深呼吸和有效咳嗽排痰的方法；指导患者进行床上排尿、排便训练；

③术前一日皮肤准备、药物过敏试验，

④术前晚根据患者需要服用镇静药;

⑤术日晨遵医嘱导尿，注射术前常规用药，将患者病历、影像学资料、手术用药交手术室工作人员

4、心理护理向患者介绍住院环境，说明手术的目的、方式、术中配合、治疗效果，增加病人战胜疾病的信心

5、饮食护理给予高蛋白、丰富维生素及高热量饮食全麻及硬膜外麻醉的病人术前1日晚开始禁食12小时，禁饮4〜6小时等待手术

（二）术后护理

1、病情观察监测生命体征变化，了解患者病情，如呼吸频率、节律、氧饱和度、有无呼吸困难，四肢感觉、运动情况发现异常及时通知医师

2、体位与活动平卧位，颈部制动，颈托固定，每2小时轴线翻身术后早期进行四肢的主动或被动功能锻炼按医嘱决定床头抬高或下床的时间颈托护理同术前护理

3、伤口管道护理

①观察伤口敷料渗出情况，渗湿后应及时通知医师更换敷料

②保持引流通畅，观察引流液色、量及性质，注意无菌操作，常规予术后48〜72小时拔引流管

③床边常规备气管切开包，以利急救

4、并发症的护理预防喉头水肿、血肿、肺不张、窒息、肢体运动感觉障碍、泌尿系感染等并发症发生

5、饮食护理术后6小时可进流质，视咽部疼痛情况逐步过渡到普食，多饮水，多吃水果，蔬菜高蛋白饮食避免高脂，辛辣饮食

6、功能锻炼指导病人床上活动，锻炼肢体功能第二十一节腰椎间盘突出症护理腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见得原因之

一一、主要护理问题

1、疼痛与疾病有关

2、便秘与马尾神经受压导致大便功能障碍有关

3、焦虑/恐惧与担心预后及害怕手术有关

4、自理缺陷与疼痛和活动受限有关

二、护理措施

（一）术前护理

1、评估患者监测生命体征，了解患者基本情况.

2、术前准备

①完善相关检查如心肺功能、影像学检查、实验室检查等

②指导患者保持口腔卫生，戒烟、酒；指导腹式深呼吸和有效咳嗽排痰的方法，指导患者进行床上排尿、排便训练

③术前一日皮肤准备、肠道准备、药物过敏试验

④术前晚根据患者需要服用镇静药；

⑤术日晨遵医嘱导尿，注射术前常规用药，将患者病历、影像学资料、手术用药交手术室工作人员

3、心理护理向患者介绍住院环境，说明手术的目的、方式、术中配合、治疗效果，增加病人战胜疾病的信心

4、饮食护理给予高热量、高蛋白、丰富维生素与果胶及粗纤维食物，多饮水，以解除马尾神经受压出现的便秘

（二）术后护理

1、病情观察监测生命体征变化，了解患者病情，如双下肢感觉、运动、反射情况，发现异常及时通知医师

2、体位与活动术后平卧6小时，压迫伤口止血，轴线翻身2小时1次，防止脊柱扭转

3、伤口管道护理

①观察伤口敷料渗出情况，渗湿后应及时通知医师更换敷料

②保持引流通畅，观察引流液色、量及性质，注意无菌操作

4、并发症的护理预防血管或神经损伤、神经根粘连、椎间隙感染保持手术切口有效引流，防止积血，一旦出现椎间隙感染，应绝对卧床休息，腰部制动，加强抗感染治疗，佩戴腰围3〜4个月，至血沉恢复正常

5、饮食护理术后6小时后可进食，三天内不吃甜食及豆类食品，预防腹胀，多食水果、蔬菜

6、功能锻炼指导病人早期功能锻炼术后1日开始协助病人做直腿抬高运动，每次活动2〜3分钟，活动3〜5次，预防神经根粘连7〜10日开始帮助病人锻炼腰背肌，以防止肌肉萎缩，增强脊柱稳定性第二十二节腰椎结核护理腰椎结核是一种继发性病变，来自肺、淋巴结等原发灶结核菌进入血循环，再侵入到骨及关节，发生结核性病变，严重者可造成截瘫

一、主要护理问题

1、有感染的危险与慢性疾病或长期卧床有关

2、皮肤完整性受损与骨骼隆凸及全身营养状况差有关

二、护理措施

（一）术前护理

1、评估患者监测生命体征，了解患者基本情况；如；双下肢的感觉和活动抗瘩药物的服用情况

2、术前准备

①完善相关术前常规检查，X线、CT、MRI等，

②指导患者保持口腔卫生戒烟、酒；指导腹式深呼吸和有效咳嗽排痰的方法；指导患者进行床上排尿、排便训练，

③术前一日皮肤准备、肠道准备、药物过敏试验

④术前晚根据患者需要服用镇静药，

⑤术日晨遵医嘱导尿，注射术前常规用药，将患者病历、影像学资料、手术用药交手术室工作人员

3、体位绝对卧床，并卧硬板床，防病理性骨折注意皮肤护理压疮发生

4、心理护理向患者介绍住院环境，说明手术的目的、方式、术中配合、治疗效果，增加病人战胜疾病的信心

5、饮食护理给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食术前1日晚开始禁食12小时，禁饮4〜6小时等待手术

（二）术后护理末梢血液循环、运动及感觉情况发现异常及时通知医师

2、体位与活动术后病人采取被动体位，搬运病人时勿使病人脊柱扭曲，尽量保持中立位知医师更换敷料

②保持引流通畅，观察引流液色、量及性质，

5、并发症的护理预防压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等并发症发生

6、功能锻炼指导病人抬头、咳嗽、上肢活动，病情稳定者主动翻身练习嘱家属协助患者按摩下肢或穿弹力袜第二十三节颅脑损伤护理颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部引起颅骨及脑组织的损伤

一、主要护理问题

1.有受伤的危险与脑挫裂伤癫痫发作有关O.生活自理能力部分缺陷与长期卧床，补液有关.潜在并发症出血.疼痛与术后致痛物质刺激有关.躯体移动障碍与外伤所致的颅损伤有关.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关

二、护理措施

（一）术前护理

1.评估患者严密观察患者生命体征及意识、瞳孔、肢体活动情况，意识障碍时采用格拉斯哥评分评判意识，及时判断患者是否出现休克、脑疝入脱水药，观察脱水利尿效果及有无少尿、无尿等肾功能的受损征象

3.保持呼吸道通畅重度颅脑损伤患者伴有不同程度的意识障碍，应采取侧卧位或头高位，头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物排出，防止呕吐物误吸及引起窒息舌后坠阻塞呼吸道时，应放置口咽通气管，必要时行气管插管或气管切开.纠正休克开放性颅脑损伤引起失血性休克时，应使患者保持平卧，注意保暖，补充血容量.预防颅内感染

①脑脊液耳漏者头偏向患侧，以便于引流；

②开放性颅脑损伤应及时清创和常规应用抗生素有脑脊液耳鼻漏者，要注意保持耳、鼻腔及口腔清洁，尽可能避免挖鼻孔、打喷喽和咳嗽，严禁填塞或用水、冲洗耳、鼻以及经鼻吸痰和置胃管，以免引起逆行感染，定时测体温，密切观察有无颅内感染征象.积极做好术前准备，如剃头、清洁头部皮肤、禁食、禁水、配血等

（二）术后护理.病情观察定时监测意识、瞳孔、生命体征等，做好记录.体位术后均应抬高床头15〜300以利于静脉回流，减轻脑水肿.高热护理感染、颅脑损伤易引起高热，应查明原因体温高可采用药物及物理降温对中枢性高热多以物理降温为主

4.冬眠疗法护理护理时应专人看护并注意

①遵医嘱选用适当的冬眠合剂，冬眠疗法最好经静脉泵入，以便通过调节泵速控制冬眠的深度，一般肛温32〜34为宜，冬眠时间一般为3〜5日，停止冬眠治疗时，应首先停止物理降温，再停止冬眠药物；

②卧位患者应平卧，搬动患者或翻身时，动作要羟柔，缓慢，以防发生体位性低血压备好急救药品和物品；

③严密观察患者病情，特别是血压和体温的变化，并详细记录，便于同治疗前比较发现异常及时采取措施;©呆持呼吸道通畅，定时翻身、叩背、雾化吸入以防肺炎发生，仔细观察皮肤及肢体末端的血液循环情况，并给予按摩以防止发生冻伤及压疮等并发症.营养支持颅脑外伤或手术后采用静脉补充热量，每日补液总量不宜超过1500ml不建议静脉输入5%葡萄糖溶液，以防止加重脑水肿的发生或发展，以后可根据患者的意识状态和胃肠功能改为流食或鼻饲饮食.预防并发症发生加强基础护理昏迷患者要注意保暖，保持吸道通畅及时清理分泌物预防坠积性肺炎做好皮肤护理防止发生压疮躁动患者给予适当约束，防止坠床等意外发生

（三）健康指导.清醒患者

①应规律生活注意劳逸结合，防暴饮暴食，保持心情舒畅；

②坚持适当锻炼康复训练过程艰苦而漫长（一般在为1〜3年，长者需终身训练），需要信心、耐心、恒心，在康复医师的指导下，循序渐进，持之以恒.昏迷患者

①不能经口进食者应注意营养液的温度浓度、速度以及每日的出入是否平衡；

②每日坚持被动活动，保持肢体功能位置；

③防止气管切开患者出现呼吸道感染；

④昏迷患者应注意保持皮肤清洁、干燥，每日床上擦浴，定时翻身，防止压疮形成；

⑤保持大小便通畅

⑥定期高压氧治疗

⑦在康复医师指导下，循序渐进，持之以恒地进行锻炼膏干固后鼓励其进行手指的屈伸及肩部的活动，以促进肿胀的消退4夹板固定的病人，除应观察手指的血运、感觉、活动外，还应注意及时调整夹板的松紧度，观察是否有压疮形成并用三角巾或吊带，悬吊患肢于90度角的位置5遵医嘱及手术要求，做好术前常规准备

3、术后护理1麻醉恢复期观察病人血压、脉搏、呼吸的变化2观察手指血运、感觉、活动情况及患肢肿胀程度，警惕骨筋膜综合征的发生3观察引流液的颜色及量，保持引流通畅食物6遵医嘱指导病人进行功能锻炼，开始时先练习手指屈伸和腕关节活动，逐步练习肘、肩关节活动，待拍片证实骨折愈合后方可进行前臂旋转练习二健康指导肿、热、痛或有渗出液，及时就诊

2、带石膏、夹板固定出院者，向病人及家属交代石膏及夹板应保持清洁、干燥，避免损伤

3、继续进行功能锻炼，并遵守循序渐进的原则

4、注意营养的摄入，合理搭配饮食，促进骨折的愈合第二十四节脑出血外科护理脑出血是指原发于脑实质内的出血，主要发生于高血压和动脉硬化的患者

一、主要护理问题.疼痛与颅内血肿压迫有关.生活自理能力缺陷与长期卧床有关.有受伤的危险与术后癫痫发作有关.躯体移动障碍与出血所致的颅损伤有关.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关

二、护理措施

（一）术前护理

1.患者评估密切监测意识、瞳孔、生命体征的变化及肢体活动情况，发现异常及时报告医师立即抢救神志清楚的患者谢绝探视，以免情绪激动控制脑水肿，降低颅内压，利于静脉回流吸氧可改善脑缺氧减轻脑水肿翻身时动作要轻，尽量减少搬动，加床档以防坠床

3.饮食护理脑出血昏迷的患者24〜48小时内禁食以防止呕吐物流至气管造成窒息或吸入性肺炎，以后按医嘱进行鼻词

4.换尿袋，注意无菌操作，每日会阴冲洗1〜2次防止便秘，嘱患者排便时勿用力过猛，以免再出血.用药护理遵医嘱静脉快速输注脱水药物，降低颅内压，适当使用降压药，使血压保持在正常水平，防止高血压引起再出血.预防并发症护理加强基础护理;预防压疮、坠积性肺炎的发生加强神经功能的恢复预防瘫痪、肢体挛缩等各种并发症的发生

（二）术后护理.病情观察严密监测生命体征特别是意识及瞳孔的变化术后24小时内易再次出血，如果患者意识意识障碍继续加重，同时脉搏缓慢，血压升高，要考虑再次出血可能，应及时通知医生.卧位术后均应抬高床头15〜30，以利于静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压.应用脱水剂的护理临床常用的脱水剂一般是20%甘露醇，滴注时注意速度，一般20%甘露醇250ml应在20〜30分钟内输完，防止药液渗漏于血管外，以免造成皮下组织坏死，不可与其他药物混用，血压过低时应禁止使用.血肿腔引流的护理注意引流液量的变化，若引流量突然增多，应考虑再次出血.保持出入量平衡术后注意输液速度不宜过快，根据出量补充入量，以免入量过多，加重脑水肿炼和语言锻炼协助患者进行肢体的被动活动进行肌肉按摩，防止肌肉萎缩

（三）健康指导.清醒患者

①应避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、忧虑等不利因素，保持心情舒畅；

②饮食清谈，多吃含水分、含纤维素多的食物、多食蔬菜、水果忌烟、酒及辛辣、刺激性强的食物；

③定期测量血压，复查病情，及时治疗・••能并存的动脉粥样硬化、闻脂血症、冠心病等；

④康复活动，参见“颅脑外伤护理”清醒患者相关内容.昏迷患者参见“颅脑外伤护理昏迷患者相关内容第二十五节气管插管护理气管插管术是解除上呼吸道梗阻、保证呼吸道通畅、抽吸下呼吸道分泌物和进行辅助呼吸的有效方法

一、主要护理问题.有黏膜完整性受损的危险与气管插管及留置气管插管有关.清理呼吸道无效与痰液黏稠不易咳出及气管插管有关.知识缺乏与不了解气管插管的相关注意事项有关

二、护理措施

（一）术前护理.插管准备准备好喉镜、带充气囊的气囊导管、衔接管、导管管芯、牙垫、喷雾器、吸引装置、正压通气的麻醉机或呼吸机及氧气.心理护理向患者及家属解释气管插管的过程、意义、注意事项和可能出现的问题等，以取得合作

（二）术后护理.病情观察密切观察病情变化如意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸及血压的波动情况，并准确记录.气管插管护理

①妥善固定气管插管；

②检查并记录气管插管的深度，及时吸痰，听诊双肺呼吸音是否对称；

③严格执行无菌操作；

④保证病室环境温湿度适宜，及时气道湿化；

⑤约束患者的双手防止不能耐受而将插管拔出；

⑥留管时间不宜过长，一般不超过3〜7日，经鼻插管可留置774日，必要时应考虑气管切开；

⑦插管后患者无法说话，可使用纸笔或事先写好的便条进行护患沟通取得患者的理解和合作第二十六节神经外科各种引流管护理神经外科引流管主要包括脑室引流管、蛛网膜下腔持续引流管、硬膜外引流管、瘤腔引流管、硬膜下引流管目的是通过引流将血性脑脊液排出体外，减轻脑水肿、脑膜刺激症状，还可起到调节控制颅内压的作用

一、主要护理问题.潜在并发症出血、感染.疼痛与手术有关.躯体移动障碍与术后患者头部活动范围受限有关.知识缺乏与不了解引流管护理的相关注意事项有关

二、护理措施

（一）一般护理.减少探视和人员流动.置管部位的敷料保持清洁干燥，随时观察置管部位皮肤是否有发红，肿胀等异常现象.搬动患者时，先夹闭开关再搬动，防止引流液逆流患者手术或检查返回病室，第一时间检查引流管，与医师配合打开并调整引流管位置.保持引流管的通畅性引流管不可受压、打折、扭曲术后患者头部活动范围应适当限制，在进行翻身、治疗及护理操作时，动作要轻柔缓慢，夹闭并妥善固定好引流管，避免牵拉引流管，防止引流管脱落及气体进入.严格遵照无菌操作原则在更换引流袋、监测颅内压、椎管内注射药物等时，按照无菌原则进行每日定时倾倒引流液，准确记录引流量，在倾倒引流液前后要对引流袋进行严格消毒倾倒引流液时应夹闭引流管以避免管内引流液逆流，禁止在引流管上穿刺以免造成污染

（二）病情观察.严密监测意识、瞳孔及生命体征变化.引流管高度弓I流管过高可引起引流不畅，不能降低颅内压；过低可造成引流过速，引起颅内压过低，易导致脑室内出血或小脑幕孔上疝等

①脑室引流管的开口需高出侧脑室平面（即外耳道水平）10〜15cm以维持正常的颅内压（成人颅内压力

0.7〜

2.0kPa儿童

0.5〜I.OkPa）侧卧位时以正中矢状面为基线，高出15〜18cm;

②蛛网膜下腔引流管很细，每分钟引流量较少为保持引流通畅，引流袋应置于床下，低于脑脊髓平面引流袋低于创口15〜20cm为宜，一般控制在40〜350ml/do.调节引流速度，控制引流液的量

①协助医师严格控$1旅速，切忌引流过快、过多，若患者出现低颅内压性头痛、恶心、呕吐，应抬高引流管位置或暂时夹闭引流管以控制引流量脑脊液每日引流量不应超过500mlo蛛网膜下腔引流时，严格控制流速410滴/分，一般以2〜5滴/分为宜；

②防止气颅如引流过多过快，可造成颅内压低，空气易从创口及引流管吸入，此时要立即夹闭引流管或抬高引流袋，补充适当的平衡液，使颅内压恢复.观察引流物性状正常脑脊液无色透明，无沉淀术后1〜2日脑脊液可略带血性，以后转为淡血性如术后脑脊液中有大量鲜血，或术后血性脑脊液的颜色逐渐加深，并出现血压波动，则提示有脑室出血，出血量过多时应急诊手术止血

（三）拔管时注意事项命体征的变化，颅内压是否升高，如无异常，则可拔除引流管拔管后除仍注意意识、生命体征的观察外，还注意置管处有无脑脊液漏拔管后置管部位有脑脊液溢出，缝合一针加压包扎，严格卧床.蛛网膜下腔持续外引流中，随着脑脊液色泽的清凉，蛋白含量的下降，细胞计数的减少，脑脊液漏停止，脑脊液＜50ml/d应协助医师及时拔除引流管.脑室引流一般术后3〜4天，脑水肿期将过，颅内压已逐渐降低，应协助医师及早拔除引流管，最长不超过7天.瘤腔引流要注意观察引流液的性质、量，逸脂48h内拔管.硬膜外引流量要视术中缝合硬膜情况而定，当引流量小于50ml术后1〜2天可协助医师拔除硬膜外负压引流管第二十七节肋骨骨折护理肋骨骨折是指暴力直接或者间接作用于肋骨，使肋骨的完整性和连续性中断，是最常见的胸部损伤

一、主要护理问题.气体交换受损障碍与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关.急性疼痛与胸部组织损伤有关.潜在并发症肺部及胸腔感染

二、护理措施（-）非手术治疗护理/术前护理.评估患者密切观察生命体征、神志、胸腹部活动及呼吸情况，观察病人有无皮下气肿对于严重肋骨骨折，尤其是出现反常呼吸危及生命的连枷胸病人应协助医生采取紧急措施给予急救.保持呼吸道通畅及时清理呼吸道分泌物，鼓励患者咳嗽排痰对气管插管或切开、应用呼吸机辅助呼吸者，应加强呼吸道管理.减轻疼痛

①妥善固定胸部

②遵医嘱镇痛

③病人咳嗽咳痰时，指导患者双手按压患侧胸壁，减轻疼痛.术前准备做好血型及交叉配血实验、术区备皮等术前准备

（二）术后护理

1.病情观察密切观察生命体征和胸部活动情况及时发现有无呼吸困难及反常呼吸，发现异常应及时通知医生并协助处理

2.预防感染

①监测体温变化若体温超过

38.5℃且持续不退，通知医生及时处理；

②鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰及肺部功能锻炼；

③保持伤口敷料清洁干燥和引流通畅

（三）健康指导.饮食食用清淡并含营养的食物多食水果蔬菜忌食辛辣、生冷、油腻的食物，多饮水.休息与活动保持充足的睡眠，适当活动.遵医嘱服药.定期复查、不适随诊第二十八节脓胸护理脓胸是指胸膜腔内的化脓性感染

一、主要护理问题.气体交换障碍与脓液压迫肺组织胸壁运动受到限制有关.急性疼痛与炎症刺激有关.体温过高与感染有关.营养失调低于机体需要量与营养素摄入不足、代谢增加、消耗增加有关

二、护理措施

（一）术前护理.术前准备参考”支气管肺癌术前护理”.饮食加强营养进食高蛋白高热量和富含维生素的食物.心理护理加强与病人的交流，消除不良情绪，使其积极配合治疗和护理

（二）术后护理.病情观察严密监测患者生命体征变化，注意观察病人的呼吸频率、幅度、有无呼吸困难、发绢等征象，如有异常及时通知医生处理.维持有效呼吸

①控制反常呼吸经常检查胸带加压包扎情况，随时调整；

②应让患者取术侧向下卧位，鼓励病人有效咳嗽、吹气球，促进肺膨胀.胸腔引流管护理参考”支气管肺癌胸腔闭式引流护理〃.减轻疼痛，必要时遵医嘱镇痛处理.降温高热者给予物理降温，必要时药物降温，鼓励病人多饮水，保持衣物、被单清洁干燥.康复训练术后第1日即开始上肢运动，如上肢屈伸、抬高上举、旋转等

（三）健康指导.注意保暖，避免受凉，预防肺部感染.加强营养避免劳累继续加强呼吸功能锻炼遵医嘱服药.定期复查第二十九节气胸护理任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸

一、护理措施

（一）非手术治疗护理/术前护理

1.评估患者监测生命体征，注意是否合并其他脏器损伤，如有损伤立即现场急救；对于开放性气胸者，立即用敷料封闭伤口，闭合性或张力性气胸，立即协助医生行胸膜腔穿刺抽气和胸腔闭式引流咳嗽咳痰，取半卧位.缓解疼痛必要时遵医嘱给予镇痛药.术前准备嘱患者禁食、禁水，做好胸外科术前常规检查

（二）术后护理.病情观察密切观察生命体征的变化病人术后返回病房妥善安故、固定各种管路并保持通畅.体位清醒后取半卧位保持胸腔引流管通畅（见支气管肺癌之胸腔引流管护理）

4.并发症护理预防肺不张，术后第1日晨始给予雾化吸入、拍背咳痰，指导患者练习深呼吸、吹气球、咳嗽促使肺复张营养、富含维生素及纤维饮食给予适量镇痛剂，保证患者休息

二、主要护理问题.低效型呼吸型态与肺萎缩有关.体液不足与损伤、胸腔引流有关.疼痛与手术切口、胸管刺激有关.心排血量减少与张力性气胸、体液丢失有关三主要护理问题.疼痛与骨折和外伤有关.躯体移动障碍与骨折和疼痛有关.知识缺乏与缺乏功能锻炼相关知识有关

三、股骨颈骨折的护理常规股骨颈骨折是指股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折它主要是松质骨，易发于老年人，常出现骨折不愈合和股骨头缺血性坏死一护理措施

1、按骨科病人一般护理要点

2、术前护理1皮牵引治疗的病人按皮牵引病人护理要点2病人平卧位时尽量少搬动，以免影响治疗效果卧床期间，做好基础护理，预防压疮、肺炎、泌尿系感染及心脑血管疾病的发生4需手术治疗的病人，针对异常心态及时给予疏导5遵医嘱及手术要求，做好术前常规准备

3、术后护理1按椎管内麻醉病人护理要点2定时监测病人血压、脉搏、呼吸的变化，发现异常及时通知医生3术后疼痛的病人，除给予镇痛药物，也可采用无创伤性镇痛措施，如松弛、按摩、分散注意力等，以加强镇痛药物的疗效4随时观察患肢的位置，防止患肢内收，外旋，保持患肢呈外展中立位5卧床期间做好骨突部位的护理，防止压疮的发生6术后第2天可协助病人坐起，以减少合并症的发生7遵医嘱尽量早期协助病人坐轮椅下床活动，患肢免负重8人工髓关节置换术后掌握正确的翻身方法，结合术前髓关节病变程度，假体类型，手术过程和病人全身情况，安排康复锻炼9保持骨折部位固定不动，并用支持物支持，穿矫形鞋二健康指导重，6个月可完全去掉双拐，患肢负重行走

5、注意营养的摄入，合理搭配饮食，促进骨折的愈合及机体的康复三主要护理问题.疼痛与骨折和外伤有关.躯体移动障碍与骨折和疼痛有关.便秘与长期卧床有关.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床循环改变有关.知识缺乏与缺乏功能锻炼相关知识有关.潜在的并发症深静脉血栓的形成尿路感染肺部感染等

四、股骨干骨折的护理常规股骨干骨折是指股骨小转子以下、股骨霞以上部位的骨折，约占全身各类骨折的6%多见于青壮年一护理措施

1、按骨科病人一般护理要点

2、术前护理1观察病人生命体征及是否合并颅脑、内脏的损伤及出血性休克的发生2尽快开放静脉通路，遵医嘱进行输血、输液等治疗3记录病情变化、治疗项目及出入量4遵医嘱及病情给予镇痛药物5保守治疗的病人应保持患肢外展位，抬高患肢，做好骨牵引的护理6疼痛减轻后，即可进行股四头肌及关节屈曲的功能锻炼7准备手术的病人，遵医嘱及手术要求做好常规准备

3、术后护理1按椎管内麻醉病人护理要点2定时监测病人血压、脉搏、呼吸的变化，发现异常及时通知医生3患肢伤口放置引流的病人，观察引流的颜色、量及性状，保持外层敷料干燥活动时防止引流管打折，受压，扭曲，脱出等4术后抬高患肢，以利于静脉及淋巴的回流，防止或减轻患肢的肿胀5病人卧床期间做好骨突部位皮肤的护理，防止压疮的发生6遵医嘱指导病人进行股四头肌及关节屈曲的功能锻炼二健康指导

1、抬高患肢，继续进行患肢四头肌及关节屈曲的功能锻炼

2、注意营养的摄入，合理搭配饮食，促进骨折的愈合

3、扶拐行走时，注意安全三主要护理问题.疼痛与骨折和外伤有关.躯体移动障碍与骨折和疼痛有关.便秘与长期卧床有关.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床循环改变有关.知识缺乏与缺乏功能锻炼相关知识有关.潜在的并发症深静脉血栓的形成尿路感染肺部感染等

五、胫、腓骨骨折的护理常规胫腓骨骨折指胫骨平台以下至踝以上部分发生的骨折很常见，约占全身各类骨折的13%-17%以青壮年和儿童居多一护理措施

1、按骨科病人一般护理要点

2、术前护理1定时观察病人血压、脉搏、呼吸及患肢足背动脉搏动、趾端活动及皮肤的颜色及温度的变化2手法复位夹板固定的病人，如肢体伴有持续性的疼痛，并进行性加重，立即通知医生3疼痛明显者及口寸给予镇痛药物，必要时给予冷敷4遵医嘱及病情进行骸骨的被动活动及跖趾关节和趾间关节的活动。