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神经外科开颅术技术操作规范第一节术前准备.第二节麻醉.第三节体位.第四节开颅操作.第五节常见手术入路.第六节广泛减压颅骨切除术第一节术前准备为使开颅手术顺利进行,必须在术前做好各种准备工作包括术前病例讨论、手术知情同意书签字、禁食禁水、术前用药等.术前病例讨论由副主任医师以上人员主持进行,参加人员不得少于2名,再次复习病史、查体、影像学资料及其他检查结果,制定手术计划,讨论并记录.剃头备皮择期手术剃头最好在手术当天进行,经鼻手术病人须剪除鼻毛.禁食禁水为防止麻醉及手术中病人呕吐、误吸,择期手术前至少禁食禁水6ho.术前用药1手术前晚适当给予镇静药,以保证病人睡眠充足_可选用地西泮安定10mg肌内注射,手术前30min可给苯巴比妥鲁米那O.lg肌内注射2合并脑水肿的病人,术前1〜2d可应用激素,如口服泼尼松强的松;水肿较明显者可静脉给药3垂体、下丘脑功能低下者,术前应根据内分泌化验结果酌情给予激素替代治疗⑷有糖尿病的病人应用胰岛素控制血糖至正常水平,掘痫病人应抗癫痫治疗5术前应用甘露醇可降低颅内压,使手术容易操作第二节麻醉开颅手术多选择全身麻醉,过度换气可降低颅内压,因此常选择气管插管尽量避免使用能使颅内压增高或诱发癫痫的药物为了减少全身麻醉药用量和开颅时头皮出血,多在全麻基础上附加局部浸润麻醉,选用
0.25%~1%普鲁卡因行皮内及皮下注射第三节体位手术区域不同,病人的体位也随之不同小脑幕上开颅手术常采用仰卧位或侧卧位,而小脑幕下手术常取侧卧位、俯卧位或坐位原则上尽量使病变位于术野中心,使需要牵拉的脑叶能自然下垂以减少脑损伤,便于手术显微镜的照射等第四节开颅操作.皮肤消毒、铺无菌巾.麻醉、体位安置妥当,再次核对影像资料无误后,画出矢状线、中央沟投影、枕外隆凸等解剖标志,根据手术入路画出皮肤切口幕上开颅要消毒整个头部,幕下开颅消毒范围应包括后颈、顶后、枕、双肩,两侧至耳轮成年人采用4%碘酊、儿童采用2%碘酊进行消毒,晾干后均须用70%乙醇溶液脱碘2s3次,以免刺激皮肤.消毒后切口四周铺无菌巾,再覆盖圆孔手术单,贴上手术贴膜.头皮切口局部麻醉.一般采用
0.5%或1%普鲁卡因,沿切口线先行皮下注射,然后行骨膜下注射,最后行腱膜下注射,盲至整个皮瓣降起.一般开颅手术操作术者与助手各持一块纱布,用手指紧压切口线两侧皮肤,分段、逐层切开头皮,每切开一段后,须仔细止血,满意后皮缘上头皮夹,再切开下一段于腱膜下分离翻起皮瓣,再根据骨瓣形状切开肌肉、骨膜,推开后显露颅背.颅骨钻孔用线锯开颅时至少要在骨窗四角处各钻一孔,如孔间距离过长(超过6cm)可在两孔间加钻一孔铳刀开颅只须在关键位置钻孔6必要时扩大骨孔,以便于穿行线锯导板或铳刀,再用线锯沿骨孔锯开或用铳刀铳开骨窗,遇到颅骨出血,须用骨蜡及时止血.用小圆针与细线将硬脑膜悬吊于骨窗I四周,硬脑膜出血可用双极电凝或明胶海绵压迫止血硬脑膜止血满意后,用生理盐水将术既冲洗干净,术者更换手套,骨窗四周覆盖棉条,然后再剪开硬脑膜,第五节常见手术入路.额部入路额叶底部、额叶前部,颅前窝底、鞍医等部位的手术多采用双额发际内冠状切口,多数情况下,仅须切开病变侧单侧骨瓣病人仰卧位,尽量采用头架固定头部,眶上中线附近钻孔时尽量避开上矢状窦及额窦,如额窦开放,应将黏膜推人额窦,用浸有庆大霉素的明胶海绵将窦腔填塞,再用骨蜡将破损窦口封闭额叶中后部、侧脑室前部及第三脑室等部位的手术多采用病变侧额部发际内“马蹄形”切口,也可采用直切口或弧形切口,头部可适当抬高,使病变位于术区最高点.翼点入路常用于鞍上、鞍旁、蝶骨靖、海绵窦等部位手术,以及前循环动脉瘤、基底动脉尖动脉瘤手术病人仰卧位,头向对侧旋转30c-45\后伸15°-30°尽量用头架固定,采用额颗部弧形切口,由眶上弧形向下达颗弓上缘.频部入路多用于颍叶、海马、颅中窝底等部位的手术病人多取侧卧位,病侧向上,可采用“马蹄形”切口,由颊弓上缘中点处直线向上,离上矢状窦4〜5cm处弯向后行,至顶结节处弯向下直至乳突、也可采用“?”形切口,即在耳上从前向后,最后终于耳前.顶枕部入路用于顶叶、枕叶、大脑镰中后部等部位的手术,多采用侧卧位“马蹄形”或直线切口.经枕小脑蒂入路(Poppen入路)多用于中脑及松果体区手术,病人侧卧位或俯卧位+头皮“马蹄形”切口,内侧由枕外隆凸起,沿矢状线向上约6cm弯向外行,于横窦平行向外约5cm再向下至横窦上沿.枕下后正中及旁正中入路枕下后正中入路多用于小脑蚓部、第四脑室、脑干背侧及枕下减压手术,病人侧卧位或俯卧位,也可采用坐位,头架固定头部使颈部伸开,多采用直切口,由枕外隆凸上约2cm处沿中线向下达第2颈椎水平,骨窗上缘达横窦下沿,下缘至枕骨大孔枕下旁正中入路多用于脑桥小脑三角(CPA)、脑干外侧及小脑外侧等部位的手术多采用侧卧位,也可采用仰卧位,头转向病变对侧,可采用与中线平行的直切口,位于中线与乳突间,上起上项线上2cm处,下至第2颈椎水平也可采用“倒钩形”切口,由枕外隆凸旁、上项线上2cm处平形于上项线向外达发际,然后沿发际向下至第2颈椎水平枕下入路开颅时,在不具备铳刀的条件下,可不做骨瓣成型,将枕骨鳞部直接咬除第六节广泛减压颅骨切除术持续而难以控制的颅内高压,是重型颅脑损伤急性期最主要的致死原因之一减压手术就成为神经外科经常应用的术式但如何做到有效的减压,长期以来却未能统一认识有学者测试要获得100ml以上的最大减压效果,骨窗直径要超过14cm广泛减压颅骨切除木(国内称大骨瓣减压术)符合这一要求并被大家所接受【适应证】.格拉斯哥昏迷评分(GCS)小于8分,意识障碍严重或撅叶钩回疝形成者.颅脑CT扫描显示脑挫裂伤严重,脑水肿形成,中线结构移位明显但无项内血肿者.颅脑CT显示脑弥漫性肿胀,双侧脑室对称性缩小,脑池明显缩小甚至消失者可行双侧减压【禁忌证】.GCS3分.脑疝晚期,呼吸循环功能明显障碍,难以接受手术者【术前准备】同开颅手术【操作方法及程序】中线旁开2s3cm自发际向后延伸至顶结节,弧形向下止于上项线上3cm处做一切口,再从冠状缝与矢状缝分叉处稍后弧形向下止于颤弓中点两个切口形成前后两个皮瓣于骨膜下分离前后两个骨瓣,前至额骨隆突,后到上耳轮根部,额肌剥离至颅窝颅骨钻孔6s8个,呈椭圆形切除单侧大部分额骨、顶骨及颗骨鳞部,将颅前窝、颅中窝侧方,前至额骨颔突,后至乳突,下至颅中窝底的颅骨全部咬除以蝶骨喳为基部,大小与撅肌相当,呈弧形切开硬脑膜,并与频肌间断缝合,剩余硬脑膜呈放射状切开清除血肿与挫伤坏死的脑组织,彻底止血后取大片帽状腱膜片与硬脑膜做成减张严密缝合,皮下放置2根引流管,分层缝合头皮有条件者可将取下的颅骨用抗生素盐水冲洗干净,消毒纱布包裹装入无菌聚乙烯袋,80“C条件下保存,备日后颅骨再植【注意事项】.在完成满意的骨瓣后,应特别注意将前至颛突、后至乳突、下至颅中窝底的领骨全部咬除,以达到充分有效的减压.止血要彻底,缝合既要严密,又要注意针间距适官【手术后并发症】.减压侧皮下积液.颅内出血,形成血肿.伤口感染裂开,脑脊液、脑组织外溢。