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医务科第一章坚持医院公益性
一、医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设立规划的定位和规定
1.
1.3临床科室
一、二级诊疗科目设立、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定.重点科室专业技术水平与质量处在本省前列.
1.
1.4医技科室服务能满足临床科室需要,项目设立、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定专业技术水平与质量处在本省前列
二、医院内部管理机制科学规范
2.
4.2为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程危重患者应先抢救并及时办理入院手续
2.
4.3加强转诊、转科患者的交接管理,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连缴医疗服务.
2.
4.4加强出院患者健康教育和随访预约管理,提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度.
六、患者的合法权益
2.
6.1医院有相关制度保障患者及其近亲属充足了解其权利(★重点)
2.
6.3对医护人员进行知情批准和告知方面的培训,主管医师可以使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通,并履行书面批准手续.
2.
6.4开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章有审核管理程序,并征得患者书面批准.
2.
6.5保护患者的隐私权,算重民族习惯和宗教信仰.
七、投诉管理
2.
7.1贯彻贯彻《医院投诉管理办法(试行)》,实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、解决患者和医务人员投诉,及时解决并答复投诉人.(★重点)
2.
7.2公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式,同时公布上级部门投诉电话,建立健全投诉档案规范投诉解决程序.
2.
7.4对员工进行纠粉■防范及解决的专门培训A就诊环境管理
2.
8.4有保护患者的隐私设施和管理措施第六章医院管理
一、依法执业
6.
1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动(★重点)
6.
1.3由具有资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务不超范图执业.(★重点)
1.
2.1坚持公立医院公益性把维护人民群众健康权益放在第一位.
1.
2.3将推动规范诊疗、格床途径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量连续改善的重点项目.
6.
1.5有完整的医院管理的规章制度和岗位职责,并能及时修订完善职工熟悉本岗位职责及相关规章制度.
6.
4.4加强重点专科建设和人才培养,有学科带头人选拔与激勘机制.
1.
2.4提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日、缩短患者珍疗等候时间.
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
1.
3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目的贵任制与医院年度工作计划,有实行方案,专人负责.(★重点)
1.
3.3根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、防止等任务.
1.
3.4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”,有效衔接的工作流程
1.
3.6在基本医疗保障制度推架内,医院应速立与实行双向转诊制度与相关服务流程第二章医院服务
一、预约诊疗服务
2.
1.3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务
三、急诊绿色通道管理
2.
3.3根据重大突发事件应急医疗救援预案,制定大规模抢救工作流程保障绿色通道畅通.
四、住院、转诊、转科服务流程管理
2.
4.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准,改善服务流程,方便患者评价标庵评价要素检查方法自评结果
1.
1.
3.1临床科室
一、二级诊疗科目设立、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政梯门规定的标准[B]
1、有省级卫生行我部门批准的临床医学领先学科.□有口无X51资料查阅查看卫生行政第门批文
2、有省级卫生行政部门批准的临床重点学科口有口无X3[A]
1.有卫生的批准的临床重点拢设专科□有口无X
101.资料查阅查看卫生行政资门批文评价标准评价要素检宜方法自评结果
1.
1.
4.1医技科室服务能满足临床科室需要项目设立、人员稀队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准.EC]
1.医技科室下列项目符合省级卫生行政卷门标准⑴科室设立★是□否
1、资料查阅查看相关资料(D医技科室设立名录
(3)医技科室提供诊疗服务项目名录.诊疗人次2实地访视现场核查科室设立情况[B]
2.医技科室实殷室项目完全达成集中设立、统一管理口是□否X
32.实地访视查看医院信息系疣(电脑)了解褥源共享情况.
3.医技科室实验室项目可完全实现资源共享口是□否
4.有省级质控中心□有口无X35一有省级重点实验室口有口无X5[A]
1.有国家级临床质控中心口有口无X
81.资料查阅查看卫生行政部门批文.
2.有国家级更点建设专科口有口无X10KA]L连续改善有成效□是□否
1.资料查阅查看相关证明材料.评价标准评价要素检查方法自评结果
2.
4.
2.1有为急诊患者提供台理、便捷的入院相关制度与流程,危重患者应先抢救并及时办理入院手续C]L有为急诊患者提供合理.便爱的入院制度口是口否.资料查阅查看相关料.个案追踪抽查病例进行追踪.
2.有为急诊患者提供合理、便捷的入院流程口是口否
3.对危重患者可以做到及时抢救⑴接诊后5分钟开始处置口是口否X2⑵院内急会诊10分钟内到位.口是口否X
24.有住院指征的及时办理入院手续.口是口否[B1L职能部门对上述工作进行督查,并有⑴督查记录口有□无⑵工作总结口有口无⑶督查反馈口有口无⑼改善措施口有口无
1.资料查阅查看相关资料[A]
1.连续改善急诊入院服多.□是口否
1.资料查阅查看相关证明材料.评价标准评价要素检查方法自评结果
2.
4.
3.1加强转诊、转科患者的交接,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务.C
11.有转诊或转科流程□有口无.资料查阅〈D查看转诊或转科流程.〈2》抽查相关病例,查看病历;.抽查考核(提问)随机抽查3—5名相关医务人员进行考核
2.时转诊或转科患者实行评估,有评估记录.□有口无
3.履行知情批准手铤⑴经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科也许导致的后果□是□否⑵获取患者或近亲属的知情批准口是口否
4.有病情和病历等资料交接制度口是口否
5.有保障诊疗连维性的措施口是□否
6.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程,知晓率390%□是□否[B]
1.职能部门对上述工作进行督查,并有(D督查记录□有口无
(2)工作总结□有□无⑶反馈□有口无⑷改善措施口有口无
1.亥料查阅查看相关资料.A]
1.连修改萼转诊转科服务口是□否
1.费料查阅查看相关证明材料评价标准评价要素检查方法自评结果
2.
4.
4.1加强出院患者健康教育和随访预约管理,提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康更指施的知晓度.C
1.有出院患者健康教育相关制度.□有口无.对出院患者进行健康教育.有记录口有口无.有出院患者随访制度口有口无.时出院患者进行闰访有记录口有口无X
2.有出院患者预约诊疗制度□有口无.有出院患者颈约诊疗记录□有口无X
21.费料查阅查看相关资料KB]
1.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗,护理和康复措施口是口否.调查访谈随机抽取当天出院患者进行访谈.资料查阅会看相关资料
2.开展多种形式(至少两种)的随访口是口否
3.陂访率不断提高.口是口否
4.职能部门对上述工作进行督查,并有⑴督查记录口有口无⑵工作总结口有口无⑶反馈口有口无⑷改善措施口有口无[A
11.连城改善父糜教育工作□是□否
1.费料查阅查看相关证明材料
2.连续改善随访工作.□是口否
3.连续改善预约诊疗工作口是口否评价标准评价要素检查方法自评结果
2.
6.
1.1患者及其近亲属对病情、诊断.医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利医院有相关制度保证医务人员履行告知义务(★重点)[C]
1.有保障患者合法权益的相关制度口有口无.费料查阅⑴查看相关资料.⑵调网病历.调查访谈:抽查3-5名医务人员进行访谈
2.保障患者合法权益的相关制度得到贯彻口有口无
3.医务人员尊里患者的知情选择权利口是口否
4.能提供不同的诊疗方案.口是口否
5.医务人员熟知并尊重患者的合法权哉涉及⑴如情批准与选择权□是□否⑵隐私权口是口否⑶身体健康权口是口否⑷申诉权等□是口否⑸有授权委托权□是□否[B]
1.医务人员向患方充足告知其合法权益.口是口否X
2.调查访谈对2-3名患方进行访谈.资料查阅(D查看痞历资料
(2)查看职能部门工作记录
2.在病历中体现.□是口否
3.职能部门对上述工作进行督查并有⑴督查记录口有口无⑵工作总结口有口无
(3)反馈□有口无⑷改善措施□有口无[A]L连续改善.口是□否
1.费料查阅查杳相关证明材料
2.
6.2应向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及欠置,并获得其批准,说明内容应有记录.评价标准评价要素检杳方法自评结果
2.
6.
2.1向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置并获得其批准,说明内容应有记录C]
1.医务人员在诊疗活动中应当向患者或家属说明⑴病情和医疗措施口是□否
(2)帑要实行手术□是□否⑶特殊检杳口是口否⑷特殊治疗口是口否⑸医疗风险□是口否⑹替代医疗方案口是口否.资料查阅⑴查看相关资料.⑵查看病历资料..调查访谈时2—3名医务人员进行访谈
2.上述诊疗活动中应当⑴取得其书面批准口是□否⑵说明内容应有记录口是口否
3.相关人员熟悉并遵循上述规定口是口否KB
11.职能部门对上述工作进行督查,并有⑴督查记录口有口无⑵工作总结口有口无⑶反馈口有口无
(4)改善措施口有口无
1.费料查阅查看相关资料[A
11.工作得到了连续改善□是□否I.资料查阅查看相关证明材料评价标准评价要素检查方法自评结果
2.
6.
3.1对医护人员进行知情批准和告知方面的培调,主管医师可以使用患者易懂的方式、语言,与患者及其近亲属沟通,井覆行书面批准手续[C]
2.医务人员掌握告知技巧,采用患者易慢的方式进行医患沟通口是□否
1.费料查阅2)查看病历等资料了解橇行书而知情批准手续的情况
2.调查访谈询问患者了解医务人员沟通能力
3.对下列项目履行书面知情批准手续
(1)手术口是口否X2
(2)麻醉口是口否X2⑶高危诊疗操作口是□否X2⑷特殊诊疗□是口否X2⑸输血使用血液制品口是口否X2⑹贵重药品或自费药品、高值耗材口是□否X2[B]
1.职能部门对上述工作进行瞥查,并有⑴督查记录口有口无⑵工作总结口有口无
(3)反馈口有口无
(4)改善措柩
1.资料查阅查看相关资料口有口无A11连续改善有成效口是□否
1.费料查阅查看相关证明材料.评价标准评价要素检查方法自评结果
2.
6.
4.1开展实验性咕床医疗应严格遭守国家法律、法规及部门规章有审核管理程序,并征得患者书面批准[C]
1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度□有口无
1.资料查阅⑴查看相关制度与程序.12)查看全程管理的相关资料{3)调取病历,查看知府批准书
2.有开展实脸性哈床医疗的审核程序口有口无
3.对实脸性临床医疗实行个案全程管理口是□否
4.与患者签署知情批准书口是口否X2[B]
1.患方充足参与诊疗决镀口是口否.调查访谈与患者及近亲属进行交流.费料查阅(D查看开展实黔性临床医疗管理的相关文献⑵查看监督部门的%查记录.2有盅督部门口有口无
3.监督部门对其进行全程监督,并有⑴督查记录□有口无⑵督查反馈□有口无[A]
1.有完整的档案资料;□有口无
1.资料查阅⑴查看档案资料⑵杳看监督部门的监管评价与整改措通〈3)查看工作得到连续改善的证明材料.
2.监督部门对窗管情况有⑴监管评价□有口无⑵整改措施口有口无
3.连续改善.口有口无评价标准评价要素检查方法自评结果
2.
6.
5.1保护患者的除私权,算变民族习惯和宗教信仰[C]
1.保护患者吃私权,有⑴相关制度口有口无⑵具体措施口有口无
1.资料查阅(D查看保护患者隐私权的相关制度及具体
2.萼重民族习恨和宗教信仰,有⑴相关制度口有口无⑵具体措施口有口无措施.⑵查看尊里民族习惯和宗教信仰的相关制
3.医务人员熟悉相关制度了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯口是口否度及具体措施.
2.调查访谈时2—3名医务人员进行访谈
4.无未经患者本人批准将其隐私向别人泄露患者情况口是口否B]
1.能尽量满足患者特殊合理的需求口是□否
1.资料查阅(D查看相关的协调机制.⑵查看相关的监督记录
2.有完善的保护患者合法权益的悔调处置机制口是□否
3.有主管职能部门监督检交.有记录口有口无[A
11.主管职铉部门有对监管情况有⑴分析评价口有口无⑵整改措施口有口无
1.资料查问查看相关褥料及证明材料
2.连续改善.□是口否评价标准评价要索检查方法自评结果
2.
7.
1.1贯彻贯彻《医院投诉管理办法(试行)》实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、解决患者和医务人员投诉,及时解决并答及投诉人(★重点)[C]L有专门部门统一受理、解决投诉.□有口无
1.资料查阅查看相关的材料
2.有投诉管理相关制度口有口无
3.明确的解决流程口有口无
4.有明确的投诉解决时限;口有口无
5.严格准时不规定进行投诉解决.□是□否B
11.贯彻“首诉负责制”・□是□否.费科查闵:(D查看投诉管理相关文献⑵查看职能衡门的各种工作记录.实地访视现场查看
2.科室、职能部门处置投诉的职责明确.□是□否
3.有完者的投诉协调处置机制口有口无
4.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室口有口无
5.职能部门时上述工作进行督导,有⑴督查记录口有口无⑵工作总结口有口无⑶督查反情口有口无(力改善措施口有□无CA]1连挟改善.口是□否
1.资料查阅查看相关运明材料
2.
7.
1.2妥善解决医疗刿纷(★堂点)[C
11.有医疗纠酚的界定范围口有口无.资料查阅⑴查看相关文献;⑵查看:2例医疔纠汾事件解决的完整资料;⑶查见解律顾问、律帅提供相关法律支持的证明材料.调查访谈对相关人员进行访谈
2.有医疗纠酚的解决制度口有口无X
23.有医疗纠静的解决流程口有口无X
24.可以妥善解决医疗纠好口是口否
5.有法律顾问、律师提供相关法律支持.□有口无
6.相关人员熟悉流程并履行相应职责口是□否X2[B]
1.对员工进行医疗纠纷案例的教育,有⑴培训计划□有口无⑵培训签到口有口无⑶培训讲义或课件□有口无⑷效果评价口有口无
1.资料查阅⑴查看医疗纠纷案例教育的相关材料⑵查看职能出门对医疗纠纷案例教罚督查的相关材料
2.职能部门对上述工作进行督查有⑴督查记录□有口无
(2)工作总结口有口无⑶督查反馈口有口无⑷改善措施口有口无[A
11.建立发言人制度口是□否
1.资料查阅查看相关材料
2.执行该制度口是口否
3.连续改善口是□否评价标选评价要素检查方法自评结果
2.
7.
2.1[C]
1.以多种形式在显要地点公布口是口否
1.实地访视现场直看公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话走立健全投诉档案
2.公布内容涉及⑴投诉管理部门口有口无⑵投诉地点口有口无⑶接待时何口有口无⑷投诉电话口有口无⑸上级部门投诉电话□有口无
2.资料查阅查看完整的投诉登记材料及投诉解决的程序
3.有完整的投诉整记口有口无X
24.有规范的投诉解决程序□有口无[B]
1.有完整的投诉档案资料涉及⑴书面档案资料0有口无X2⑵音像档案资料口有口无X
21.资料查阅查看完整的投诉档案资料[A
11.定期对投诉资料进行⑴归类整理口是□否⑵分析口是□否⑶提出改善建议口是口否⑷反悟口是口否
1.资料查阅爻看相关证明材料评价标准评价要素检查方法自评结果
2.
7.
4.1对员工进行纠汾防范及解决的专门培训,有记录.[C
11.对员工进行纠纷防范及辱决的专门培训,⑴每年至少一次口是口否⑵培训计划□有口无⑶培训签到口有口无⑷培训讲义或课件口有口无
1.费料查阅查看培训的相关资料
2.有完整的培训资料□有口无[B]
1.开展典型案例教育口是□否
1.资料查阅查看典型案例歆育相关资料[A]
1.有培训效果评价□有口无
1.资料查阅查看评价资料评价标准评价要素检查方法自评结果
2.
8.
4.1EC]
1.有私密性良好的沙疗环境口有L实地访谈:现场查看.有保护患者的隐私设施和管理措选□无
2.在患者进行聂竟分体检查时梃供保护物私的措施口是□否X2B]
1.多人病室各病床之间有间隔设施□有□无.实地访谈现场查看.资料查阅查看职能部门的各种工作记录
2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场合.□是口否X
23.职能部门对上述工作进行督查,并有⑴督查记录口有口无⑵工作总结口有口无⑶督查反馈口有口无⑷改善措施口有口无[A]
1.连续改善.□是□否
1.资料查阅查看相关证明材料.评审标准评价要素检查方法自评结果
6.
1.
2.1在国家医疗卫生法律、法规、规章.诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动〈★重点)[C]
1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动.□是口否.实地访视:现场查看.资料查阅(D向本地卫生行政主管部门调查⑵堂看技术准入及监督管理的相关制度
2.无违法、违规的诊疔活动口是口否
3.评审周期未发生群体性、缎织性违规违纪事件口是口否
4.卫生行政部门择查中未发现违法行为□是口否5对卫生行政部门督查发现的未达成需要处罚限度违规行为能及时整改・□是□否
6.无违规行为口是口否
7.有医疗技术准入相关制度□有口无有监督管理的相关制度口有口无B
11.无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录□是口否
1.资料查阅向本地卫生行政主管部门或医学会调查(事先由医管处统一调取相关资料)
2.未发生一级主贲以上医疗事故口是口否[A]
1.唳能部门对诊疗活动进行全程管理有⑴检查记录□有口无⑵反馈口有口无⑶改善措施口有口无
1.资料查阅登看职能前门的相关管理记录
6.
12.2医院开展法律法规教育,有教育评价.C]
1.进行法律法规培训,有相关资料.□有口无
1.资料查阅(D查看相关培训资料⑵查看岗前培训及考核相关资料
2.每年至少开展2次法律法规全员培训口有口无
3.新员工经卫生法律法规培训,考核合格后方可上岗.□是口否[B]
1.主管职能部门对培训教育有效果评价□有口无.资料查阅查看相关资料.抽查考核(提问):成机考核3-5名工作人员.
2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率9州口是□否[AJ
1.员工对惯位相关的常用法律法规知晓率100%口是口否X
21.抽查考核(提问)参翔B条考核.评审标准评价要素检查方法自评结果
6.
1.
3.1在医院执业的卫生技术人员所有具有执业资格注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定(如多点执业、对口支援等)具有执业资格的研究生,进修人员在上圾医师(含护理、医技)指导下执业(★重点)[C]
1.有卫生技术人员执业密格审核与执业准入相关规定.口有口无.费料查阅(D查看相关规定.⑵随机抽查卫生技术人员执业资格、注册及执业情况.个案追踪造机调取样班表/病历(重要为医嘱等)追踪卫生技术人员、研究生、进修人员执业情况
2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格,井注舟地点在本院口是□否
3.符合卫生行政部门相关规定(如多点执业或对口支援等)按照友人执业范国开展诊疗活动口是口否
4.具有执业资格的研究生、进修人员通过医院授权在上级医师(合护理、医技)指导下执业□是口否[B
11.职能部门对全院卫生技术人员执业情况进行监管,有⑴监查记录口有口无⑵工作总结口有口无⑶监督反馈口有口无⑷改善措施□有口无
1.资料查阅言存相关皆料
2.卫生技术人员执业资格管理资料完整,应涉及⑴医师资格证(复印件)口有口无⑵执业医师证(复印件)口有口无⑶护士执业证(复印件)口有口无评价标准评价要素检查方法自评结果
1.
2.
1.1坚持公立医院公益性.把维护人民群众健康权益放在第一位.[C]
2.有下列保障基本医疗服务的相关制度与规范⑶诊疗规范★有口无⑷技术操作规程★有口无⑸有有效供应、保障患者安全、优化服务流程、便民思民和合理控制诊疗费用的相关制度与具体措施★有口无
2.资料查阅查看相关资料评价标准评价要素检查方法自评结果
1.
2.
3.1将推动规范诊疗、临床途径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量连续改善的重点项目C]
1.有本院临床途径实行方案★有口无
1.资料查阅查看相关资料
2.有单病种质量普理实行方案★有口无
3.有诊疗指南★有口无X
34.有诊疗规范★有口无X
35.有医疗质量管理方案□有口无X3[B
1.有专门部门和人员管理⑴诊疗规范★有口无⑵标床途径★有口无⑶单病种★有口无.对诊疗规范定期检查,有⑴记录□有口无
(2)分析□有口无⑶反馈□有口无⑷连续改善□是口否.对临床途径定期检查,有⑴记录口有□无⑵分析□有口无
(3)反馈口有口无⑹连续改善口是口否.对单病种定期检查,有⑴记录□有口无
(2)分析口有口无⑶反馈口有口无⑷连修改善口是口否
1.资料查阅查看相关资料及证明材料[A]
1.开展临床途径试点工作符合
1.资料查阅⑷护士执业注册证(复印件)口有口无⑸资格(如医疗技术、手术级别、抗菌药物处方权等)授权相关资料口有口无
3.实习生、研究生、进修生执业管理费料完整,有⑴医师资格证(里印件)口有口无口无学员⑵执业医师证(复印件)口有口无口无学员⑶护士执业证(复印件)口有口无口无学员⑷护士执业注册证(复印件)口有口无口无学员
2.无超范围执业.□是口否
3.无非卫生技术人员从事诊疗活动口是口否[A]
1.无违规执业口是□否
1.调查访谈:随机抽查或向本地卫生行政主管部门调查评审标准评价要素检查方法自评结果
6.
1.
5.1制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范定期对职工进行培训与教育,提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性.[C]
3.有诊疗规范口有口无
1.资料查问⑴查看医院诊疗规范评审标准评价要素检杳方法自评结果
6.
4.
4.1加强重点专科的学科建设和人才培养.[C]
1.有临床里点专科建设发展规划口有口无.费料查阅查看相关资料.调查访谈:对2-3名学科带头人进行访谈.
2.有学科带头人选拔机制口有口无
3.有学科带头人激励机制口有口无
4.有人才培养计划□有口无
5.有合理人才梆队.□有口无
6.有临床重点专科哺育与支持措施口有口无
7.有经费投入口有口无[B]
1.有国家级临床重点专科或省(市)级标床重点专科33个口有口无X
31.资料查阅查看相关资料.[A]
1.国家级临床里点专科23个口有口无X
61.资料查阅查看相关资料
6.
4.
4.2更点专科带头人营业技术水平领先C]
1.院内重点学科⑴至少有5个X5□有口无
(2)至少1个内科口有口无⑶至少1个外科口有口无
1.资料查阅⑴杳看相关资料⑵查看学科带头人在各级学术团队任职资格证明材料〈3)查看承担各级继续教育项目的枇文及相关资料.要素1
(1)每少一个院内重点学科扪一个考核点
2.有学科带头人口有口无
3.国家级专业学术组织任职口有口无
4.全区专业学术组织任职口有口无
5.本地专业学术组织任职口有口无
6.有举办国家级继续教育项目的能力.□有口无
7.有举办本省继续教育项目的能力口有口无有举办本地区继续教育项目的能力口有口无[B]
1.立点专科的学科带头人为省级专业学术组织的更要成员(常委以上)□有口无X
51.资料查阅爻看相关证明材料
2.重点专科学科带头人的学术成果中临床类250%.□有口无[A]
1.重点专科的学科带头人为国家级专业学术组织的重要成员(常委以上)口是口否□有口无X
101.资料查阅查看相关资料
2.重点专科技术能力辐射显著提高.□是□否
3.重点专科学术成果转化成效显著口是口否
4.院内重点专科必须完毕第七章“
二、临床科室技术水平标准或
三、医技科室技术指标”中“三级医院一般科室”及“三级医院重点学科”规定项目;其他科室只完毕“三级医院一般科室”规定项目具体考核办法见评审手册“第七章医院评价及技术指标”⑴专业数215个★是□否X5⑵病种数J60个★是□否X5至少涉及以下病种
①心血管介入★有口无
②神经血管介入★有口无
③骨关节植入治疗★有口无
④肿痛性疾痛★有口无⑶符合进入临床途径患者入组率250%口是口否X5
(4)入组后完毕率27Si口是□否X
5.实行单病种规范管理的病种有⑴心肌梗死★是口否⑵心衰★是口否⑶脑梗死★是口否(力肺炎★是口否
(5)睡、膝关节置换术★是口否
(6)冠状动脉旁路移植术口是□否.单病种有完整的管理资料.口是口否.有信息化支持整床途径管理★是口否X
3.有信息化支持单病种管理★是□否X3⑴查看职能管理都门的相关记亲资料⑵查看单病种相关管理资料.⑶抽查临床途径及各类单病种病历各3份
2.实地访视:撞机抽查临床科室,查看信息系统.了第临床途径及单病种管理执行情况评价标准评价要素检查方法自评结果
1.
2.
4.1提高工作效率,优化医疗服务流程,缩短患者诊疗等候时间和住炭无数[C]
2、对以上调研结果制定相应措施.口是口否
1.资料查阅查看调研费料(调研报告)
3、对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研口有口无
4.对以上调研结果制定相应措施口是□否
5.缩摄患者诊疗等候时间的措施口是口否
6、缩短患者住院天数的措他□是口否B]1缩短患者诊疗等候时间和住院时间的管理手段⑴有多部门协调机制口有口无⑵贯彻整改措施口是口否⑶优化服务流程□是口否
1.资料查阅查看相关资料.评价标准评价要素检查方法自评结果
1.
3.
1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)及支援社区卫生服务工作纳入院长目的责任制与医院年度工作计划,有实行方案,专人负责(★重点)[C]
1.支援下级医院工作⑴纳入院长目的责任制管理口是口否⑵有计划口有口无⑶有实行方案口有□无
1.资料查问查看相关资料及证明材料.
2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作□有口无X
23.针对受援医院的需求⑴有重点扶持计划口有口无⑵按计划组织实行口是□否⑶有空点扶持的
2、3个
一、二级专业□有口无⑷实行系统的技术指导□是口否⑹进行管理的扶口是口否
1.参与支援下级医院案务纳入各级人员晋升考评内容口是□否X2[B]
1.主管部门对以下工作有监管⑴医院管理□是口否⑵学科建设口是口否⑶医疗质量与安全□是□否L资料查阅查看相关资料及证明材料
2.定期对以上监管有⑴记录□有口无
(2)总结□有口无
3.帮扶效果得到提高.口是口否[A].通过三年对口帮扶使受援县医院整体达成二级甲等医院水平口是口否.本来受援医院是二级甲等医院的,通过钳扶,其重点专科鹿设取得显著成效口是口否
1.资料查阅查看相关证明资料评价标准评价要素检查方法自评结果
1.
3.
3.1根据《中华人民共和国传染病防治法3和£突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、防止等任务[C].门诊⑴有传染病颈检、分诊制度口有口无⑵对传染病患者.疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊口是口否.儿科⑴有传染病预检、分诊制度□有口无⑵对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊口是口否
11.急诊⑴有传染病预检,分诊制度口有口无⑵对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔嘉的分珍点进行初涔口是口否.资料查问⑴查阅拟定专门梯门或者人员承担传染病管理工作的文献⑵查阅医院原始文献有传染病防治工作组织负责传柒病疫情监控、报告以及传染病防止工作⑶查阅对发现的法定传染病患者、痛原携带者、疑似患者的密切接触者采用必要治疗和控制措施的相关资料⑷杳阅对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施..实地访视⑴随机抽佥2个临床科室对传染病污染的场合、物品以及医疗废物实行消毒和无害化处置情况..个案追踪追踪病例查看对结核病、艾滋病等患者的医疗救助情况•
12.对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施口有口无
13.有为结核病、艾滋病等特定对象提供医疗救助服芬的资料口有口无B]
4.传染病濠疗规危口是口否
1.资料查阅安看登记信息评价标准评价要素检查方法自评结果
1.
3.
4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程.[C
11.有院前急救与院内急诊“煤色通道”有效衔接的工作流程口有口无
1.资料查阅查看相关资料
2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准口有口无
3.有急诊均住院连贯的医疗服务流程口有口无[B1L有保障多发伤.复合伤、疑鹿病例的抢救治疗多部门、多科室的协调机制..个案追踪急诊多发伤、复合伤、疑难病例追踪.资料查问查看相关资料.实地访视.有“绿色通道”病情分级相关规定.□有口无.有危急重症优先诊治的相关规定口有口无.有保证急诊手术流程畅通的措施口有□无.有妥善解决如下患者的工作流程⑴特殊人群口有口无⑵特殊病种口有□无⑶群体性(3人以上)伤、病、中药口有口无[A]
1.有主管职能部门定期督导检查,有记录无口有口
1.资料查阅查看相关资料及证明材料.
2.连续改善.是口否□评价标准评价要素检查方法自评结果
1.
3.
6.1在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度根槊内,医院应建立与实行双向转诊制度与相关服务流程.[C]
1.有双向转诊制度口有口无X
21.资料查阅查看相关资料及记录
2.有双向转诊的流程口有口无
3.有双向转诊的协议口有口无X
24.有完整的双向转诊相关资料□有口无B
11.主管部门对双向转诊结果有⑴追踪随访□有口无⑵结果总结口有口无⑶分析□有口无⑷效果评价口有口无
1.资料查阅查看相关资料及记录CA
11.定期召开联席会口是口否X
31.资料查阅查看会议记录及连续改善相关证明材料.
2.连城改善口是口否评价标准评价要素检查方法自评结果
2.
1.
3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约桀诊服务[C
11.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务有预的转诊服务楮施.口有口无
1.资料查阅〈D查杳预约转诊服务的管理文献涉及规范、流程等.〈2》查看与基层医疗机构合作开展预约转诊服务的协议3查看谀约转诊服务的具体痛例
2.有预约转诊服务流程口有口无
3.有与基层医疗机构预约校诊怖议□有口无
4.规范开展基层医疗机构预约转诊工作.□是口否
5.转诊预约患者可以携带转诊相关资料.□是口否[B]
1.有提高转诊质量的相关培训有⑴培训计划□有口无⑵讲义或课件□有口无⑶签到口有口无⑷评价口有口无.资料查阅查看培训和指导资料.实地访视:到病房查看信息系统.
2.对基层医疗机构有提高转诊质量的相关指导口有口无
3.信息系烧支持病历资料协同传输口是口否X2[A]
1.对预约转诊情况有⑴分析口有口无⑵评价□有口无
1.资料查阅查看相关资料及证明材料.
2.连续改善□是□否评价标准评价要素检查方法自评结果
2.
3.
3.1根据更大突发事件应急医疗救援预案制定大规模抢救工作流程,保障绿色通道畅通.C]
2.相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责口是口否X
22.调查访谈抽查2-3名相关人员进行访谈[B
11.大规模抢•救有⑴抢救登记口有口无⑵总结分析口有口无⑶反馈口有口无(力改善措施口有口无
1.资料查阅查看相关记录与资料
2.
4.
1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准,改善股务流程方便患者[C]
1.制定并执行下列制度⑴留观制度口有口无⑵入院制度口有口无⑶出院制度口有口无⑷转移制度口有口无⑸转院制度口有口无.费料查阅查看相关费料.个案追踪:应用追踪法实地考察相关制度贯彻情况.实地访视现场查看便民措施
2.制定下列服务流程:⑴留观服务流程口有口无⑵入院服务流程口有口无⑶出院服务流程口有口无劭转科服务流程□有口无⑸转院服务流程□有口无
3.有部门间怫调机制□有口无
4.有专人负责部门间的协调□有口无
5.能为患者入院、出院、蕤科转院提供指导口是口否
6.有各种便民措施口有口无
7.当科室没有空床或医疗设施有限时;⑴有解决制度口有口无⑵有第决流程口有口无⑶向患者告知因素□是□否⑷有解决方案口有口无[B].有对员工进行服务流程楮训的相关制度口有口无.对员工迸行服务流程培训,有⑴培训计划口有口无⑵讲义或课件口有口无⑶券到□有□无4评价口有口无
3.当服务流程变更时对相关人员进行再培训口是口否
4.职能部门时上述工作进行督查,并有⑴督查记录口有口无⑵工作总结口有口无⑶督查反馈口有口无4改善措施口有口无
1.资料查阅查看职能梯门的各类工作记诙。