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文本内容:
NO《食品经营许可证》申请书经营者名称(盖章或签字)申请日期年月日敬告.申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责.提交的申请材料应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)4提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸.填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色).在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容委托书兹委托(代表或代理人姓名)向霸州市行政审批局办理—(名称)的《食品经营许可证》申请相关手续委托事项及权限
1、□同意口不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;
2、□同意口不同意修改自备材料中的填写错误;
3、口同意口不同意修改有关表格的填写错误;
4、□同意口不同意领取《食品经营许可证》和有关文书;
5、其他委托事项及权限(请详细注明)委托的期限自年月—日至年—月—日委托代理人签字委托代理人联系方式固定电话移动电话委托人签字或加盖公章备注
1、委托人是指申请人申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章
2、委托事项及权限,由委托人选择“同意”或“不同意”,并在口中打G第5项按授权内容自行填写(委托代理人身份证明复印件粘贴处)核发《食品经营许可证》情况登记表发证人员签字发证日期年月日填报说明.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致.社会信用代码(身份证号码)栏参照营业执照填写社会信用代码,无社会信用代码的填写营业执照号码;无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构,填写组织机构代码;个体经营者填写相关身份证件号码.本申请书内所称法定代表人(负责人)包括
①企业法人的法定代表人;
②个人独资企业的投资人;
③分支机构的负责人;
④合伙企业的执行事务合伙人(委派代表);
⑤个体工商户业主;
⑥农民专业合作社的法定代表人.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置,明确到门牌号、房间号,住所应与营业执照(或组织机构证、相关身份证件)内容一致.申请人应选择主体业态和经营项目,并在口中打L.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人《食品经营许可证》申请表保证申明申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果申请人签字(盖章)委托代理人签字法定代表人(负责人)情况登记表法定代表人(负责人)签字年月日备注食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章法定代表人(负责人)承诺(声明)本人向许可机关郑重声明过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认签字(盖章)(身份证件复印件粘贴处)食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表从业人员情况登记表食品安全设施设备登记表保证申明申请人保证本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果申请人(签名)法定代表人(负责人或业主)(签名)领取许可证情况本人领取了许可证正本1份,副本份领取人签字(盖章)年月日领取人身份证明复印件粘贴处备注企业编码名称主体证明文件(四选一)法人登记证社团登记证营业执照其他(证件号,证件名称)住所省(区陆)市(区洲慨)县乡(镇,街道)村(路/弄)门牌号码所属辖区省(区/市)市(区洲,盟)经营场所_省(区侪)市(区洲,盟)县乡(镇「街道)村(路/弄)门牌号码主体业态□餐饮服务经营者□单位食堂备注.是否含网络经营□是,匚否;如开展网络经营,请填写网站地址并上传网站截图;如开展网络经营,是否同时具有实体门店口是,否.中央厨房口有口无;.集体用餐配送单位□是,□否;.利用自动售货设备从事食品销售口是,口否;.学校食堂(口大、中、专口高、初、小□幼托).单位食堂.其他.餐饮B艮务者(口大型(1000nf以上)口中型(150m-IOOOm)□小型150nf以下)备注连锁店、甜品店、饮品店、小吃店、快餐店经营项目口预包装食品销售口预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售口预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售口散装食品销售口散装食品(含冷藏冷冻食品)销售□散装食品(不含冷敏冷冻食品)销售特殊食品销售口保健食品销售口婴幼儿配方乳粉销售口其他婴幼儿配方食品销售o其他类食品销售口热食类食品制售6冷食类食品制售生食类食品制售□糕点类食品制售口自制饮品制售].□其他类食品制伴经营场所经营场所面积经营场所经度经营场所纬度申请副本数(份)固定电话社会信用代码(法定代表人身份证号)移动手机经济性质职工人数(人)应体检人数(人)邮政编码E-mail姓名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话任免单位人员分类姓名性^民族户籍登记住址证件证件号职务联系电话食品安全专业技术人员食品安全管理人贝备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章.食品安全管理人员承诺(声明)本人向许可机关郑重声明过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮^务)许可证的情形谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认.签字(盖章)年月日序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号发证单位食品安全设施设备序号设备名称如备注。