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肝胆外科胆系手术临床技术操作规范第一节开腹胆囊切除术.第二节胆囊造口术.第三节胆管空肠Roux-en-Y吻合术第四节胆总管切开探查术第五节胆总管十二指肠吻合术.第六节经十二指肠Oddi括约肌切开成形术.第七节早期胆囊癌根治性胆囊切除术.第八节中、晚期胆囊癌根治性切除术.第九节上端胆管癌根治性切除术.第十节中、下段胆管癌根治手术.第十一节胆管癌姑息性引流术.第十二节经皮肝穿刺胆道造影术.第十三节经皮经肝胆道引流术.第十四节PTCD支架置放术.第十五节经内镜逆行胆胰管造影术ERCP第十六节经内镜乳头括约肌切开术EST第十七节内镜内支架引流木.第十八节纤维胆管镜的临床应用.第七节早期胆囊癌根治性胆囊切除术【适应证】.胆囊“息肉”样病变、胆囊切除术或一般胆囊切除木时发现为胆疯腺癌并己侵犯浆肌层.术前已经明确诊断的胆囊癌,术中未发现明显的胆囊外转移.术中未发现明显的胆囊外广泛的转移【禁忌证】.已有腹腔内及远处广泛转移.已有腹膜、网膜上转移.肝十二指肠韧带广泛的浸润.肝脏广泛转移.高龄、体弱及有重要器官的严重疾病不适宜于手术者【操作方法及程序】.切口可采用长的右上腹部直切口、或长的右肋缘下斜切口或上腹部“屋脊”形切口.打开腹膜后,注意保护木野,减少内源性污染和肿瘤细胞的种植.依次探查腹膜及腹腔内各脏器有无转移,然后决定根治性切除的范围和步骤胆囊癌早期发生淋巴结转移,最初常是胆囊颈部处淋巴结,然后是胆总管右侧的淋巴结转移,故应注意此部位的探查.对于因诊断为胆囊息肉样病变或胆囊结石已行胆囊切除在病理检查时才装现有癌变的早期病人,如果癌变只限于黏膜上的胆囊原位癌,一般可以不再附加扩大根治木.如果癌组织已穿过肌层并有浆膜层侵犯,则多主张再附加扩大根治术,即清扫肝十二指肠韧带及肝门部的淋巴脂肪组织并做肝脏的部分切除,因为此时可能已有附近的淋巴转移.楔形切除距胆囊缘2s3cm的肝中部组织连同胆囊将肝组织、胆囊连同肝十二指肠韧带上的淋巴、脂肪组织一同整块切除.肝断面彻底止血、查无胆汁泄漏,并就近用大网膜覆盖缝合固定于肝断面肝断面处及右肝下间隙放置硅橡胶管引流,腹壁上另做戳口引出体外【注意事项】.术前准备1同一般胆囊切除术前准备2肝脏及胆道的B型超声、CT等项检查,以除外肝内及肝外的转移3重要器官的功能检查,包括心血管、肺、肝、肾、胃肠道、凝血机制等4预防性使用抗生素5术晨禁饮食、放置胃管⑹术晨留置尿管.术中注意要点1胆囊癌的根治术是较复杂的手术,术中注意保持血循环稳定2清除淋巴、脂肪、神经纤维组织是此手术的关键点3若已切开胆总管,注意保护胆管血循环,防止胆管缺血、坏死,引起术后胆漏及后期胆管狭窄的发生4肝楔形切除时,注意勿损伤肝中静脉.术后处理1术后密切观察血压、脉搏、呼吸变化2注意腹腔引流液的性质⑶胃肠减压至胃肠功能恢复4抗生素使用至术后第5天5其余同胆囊切除术后6适当时机行放射治疗及抗肿瘤化学治疗;局限于胆瘗黏膜的原位癌,可不用放疗或化疗,术后应每隔3个月定期复查,并检杳血清癌胚抗原CEA糖链抗原CA19-9第八节中晚期胆囊癌根治性切除术【适应证】.胆囊癌已有胆囊外侵犯,但尚属可以切除的范围.伴有一侧右或左的肝内转移.肿瘤侵犯肝门部胆管常以右侧为主.肝十二指肠韧带上淋巴结转移,含胆总管旁、十二指肠后、胰头上缘淋巴结.侵犯邻近脏器,常是横结肠【禁忌证】.高龄体弱病人,不适宜于做广泛的手术者.严重梗阻性黄疽、腹水、肝、肾功能不全,手术的危险性过高.腹膜、网膜、腹腔动脉周围及主动脉旁、肠系膜根部等处的淋巴结转移.肝门及肝十二指肠韧带广泛浸润呈“冷冻”样.双侧肝内转移.远处转移【操作方法及程序】.切口右肋缘下斜切口,或双侧肋缘下的“屋顶”形斜切口.探查活检活组织冷冻切片检查以确定需要切除的范围.采用的手术类型1胆囊癌根治性切除包括肝组织、胆囊、肝十二指肠韧带上淋巴组织;保存肝外胆管、肝动脉、门静脉,用于较局限的胆囊癌2附加肝叶右叶、右三叶、肝中叶、左三叶切除的胆囊癌根治性切除用于有一侧的肝内转移时3附加邻近脏器切除的胆囊癌根治性切除如同时切除横结肠、胰头十二指肠等.附加肝叶切除是常用的手术类型,此时多有肝内转移或肝门部的胆管侵犯或者两者均有,肝外胆管切除亦是手术的一个内容手术方法如下1在十二指肠上缘切开肝十二指肠韧带的前腹膜,按肝动脉搏动的位置分离出肝固有动脉;向右侧分离切断与十二指肠联系的组织,直达门静脉的前面分离出门静脉干,肝动脉与门静脉均用细硅橡胶管提起做牵引,以利于进一步分离和切除其周围的淋巴、脂肪等组织2首先分离出胆总管下端,在十二指肠上缘切断,胆总管下端缝合关闭,上端用血管钳钳夹并向上方牵引分离切除门静脉右缘的淋巴、脂肪组织,必要时包括清除十二指肠后淋巴结其次清除肝总动脉周围淋巴、脂肪、神经组织辨认清楚肝右动脉与肝左动脉,自肝固有动脉的分出部,在胆管的左或右缘处切断肝左或右动脉支最后向上提起胆总管的下端作为牵引,将胆管及其周围的淋巴、脂肪、神经组织从门静脉的前面分开,上达肝门横沟后,找出健侧扩张的胆管,距肿瘤边缘约
1.0cm处切断健侧左肝管,肝管的远端切开以缝线牵引做标志,而近端则向患侧牵引、翻转,以便向肝门的患侧分离3肝切除同肝癌切除方法残留的肝断面彻底止血4横结肠切除同结肠癌切除方法5重建胆道依Roux-en-Y胆管空肠吻合术方法处理空肠,旷置空肠禊~般长约50cm与保留肝胆管的断端行端侧吻合术,吻合口可置T形管或U形管支撑6肝断面以网膜覆盖,肝断面处及右上腹区放置引流,从腹壁另做戳口引出【注意事项】.术前准备1有明显的体重下降和营养不良的病人,术前1周开始加强静脉内营养补给,纠正低钾、低钠、贫血、低蛋白血症,补充维生素K12肝脏及胆道的B型超声、CT等项检查,以了解肝内及肝外的转移情况,胃肠道造影了解肠道受侵范围3重要器官的功能检查,包括心血管、肺、肝、肾、胃肠道、凝血机制等4预防性使用抗生素5术晨禁饮食、放置胃管6术晨留置尿管7抗生素肠道准备.术中注意1附加肝叶切除术是复杂费时的手术,虽可增加手术的彻底性,但也增加了手术的风险,在手术时应仔细权衡2当手术中发现门静脉主干或肝固有动脉已受肿瘤包绕时,对胆囊癌来说因为肿瘤发展快,复发率甚高,手术后生存的时间短,姑息性切除并不可取,此时可改做胆管的置管引流或肝内胆管空肠吻合术,更为合理具体见胆管癌的姑息性引流手术.术后处理1术后密切观察血压、脉搏、呼吸变化2注意腹腔引流液的性质3胃肠减压至胃肠功能恢复抗生素使用至术后第5天5保持胆管引流通畅,预防胆汁渗漏6适当时机可行放射治疗及抗肿瘤化学治疗第九节上端胆管癌根治性切除术【适应证】.临床确诊为.上端胆管癌累及肝管的分叉部,如无手术禁忌及病人一般健康情况能耐受手术时,均宜选择根治性切除手术.有一侧肝内转移或限T肝门部肝十二指肠韧带上淋巴结转移仍可做手术切除.布•肝叶增大-萎缩复合征者需要同时做肝叶切除术.诊断为胆管的乳头状腺瘤、乳头状腺癌、高度分化的肝管分叉处癌,若首次未行根治性手术,无手术的禁忌证时,可行再次手术切除【禁忌证】.局部肿瘤转移,如腹膜表面或大网膜上肿瘤种植转移结节.肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移不能包括在根治切除范围之内.双侧肝内转移.双侧二级分支以上的肝胆管受累侵犯.血管造影显示双侧肝动脉或门静脉或其主干受累.重度梗阻性黄疽,全身情况很差,不能耐受重大手术者.患有病毒性肝炎,肝实质有弥漫性损害,根治性切除时行广泛肝切除需要十分慎重.合并急性胆管炎者应先行胆管引流术,胆管炎控制感染后再考虑行根治性切除及肝切除术【操作方法及程序】.切口采用右肋缘下长斜切口,或“屋脊”形双肋缘下切口.探查腹腔内探查注意有无腹水、腹膜表面、网膜上有无种植、转移性瘤结节,腹膜转移说明已不能行根治性切除确定胆管分叉部癌能否切除的重要标志之一是肿瘤与肝门部重要血管的关系一般性探查有时尚不能做出结论若在门静脉的后方已能摸到坚硬的癌组织,说明门静脉已受癌包绕不能做到根治性切除确定有无肝管二级分支受侵犯,有无肝内转移,是否需做肝叶切除当缺乏手术前的PTC.MRCP照片时,为了确定肿瘤侵犯的上限,可分别在肝左裂和胆囊颈内侧以细针穿刺抽吸,若获得无色的透明液体(或胆汁),说明阻塞部位是在其下方,有可能施行肝门肝管的分叉部切除.肝门重要血管“骨骼化”当确定施行根治性切除时,首先在十二指肠上缘,切开肝十二指肠韧带前面腹膜根据肝动脉搏动的位置分离出肝固有动脉,用硅橡胶管将肝动脉牵起,切断肝动脉内侧的淋巴、神经、脂肪组织,牵开肝动脉,切开门静脉周围的淋巴、脂肪、结缔组织,显示门静脉主干,并穿过硅橡胶管将门静脉提起最后在胰腺上缘处分离出胆总管下端,将其用硅橡胶管提起达到将肝十二指肠韧带内的重要结构“骨骼化”,除了门静脉和肝动脉之外,肝十二指肠韧带上的淋巴、脂肪、神经、纤维结缔组织皆应与胆管肿瘤整块切除在胰腺上缘切断正常的胆总管下端,远端缝合关闭,胆管下切缘组织做冷冻切片检查,以防残留癌细胞在门静脉鞘内将胆管与门静脉前壁分离,连同门静脉周围的淋巴脂肪组织和胆囊,直至胆管的上端.切除病灶和肝门部部分肝组织将已游离的胆囊和胆总管的断端向上翻起并分离至肿瘤上缘1cm将胆管及其周围的结缔组织和肝门部及周围的部分肝组织整块切除.肝门处左、右端的邻近的肝管开口以细线缝合对拢,成一较大的胆管口有时若左、右肝管断端比较接近时,亦可将其后侧壁部分对拢,成为肝管口的后壁,多孔整合困难时,旷置空肠襟可与肝断面行“盆式”吻合在吻合之前再次清除肝动脉、门静脉周围以及肝总动脉周围、胰头后等处的淋巴结.重建胆道依Roux-en-Y胆管空肠吻合术方法处理空肠,旷置空肠襟一般长约50cm与左或右肝管的断端行端侧吻合术,或与肝断面行“盆式”吻合术吻合口内可置Y形管或U形管支撑,U形管一端从肝表面引出.肝断面以网膜覆盖,其下方、吻合口下及右上腹区放置引流,从腹壁另做戳口引出【注意事项】.术前注意1胆管肿瘤梗阻的部位和范围应有较准确的估计,一般可以通过非侵人性的检查方法如B型超声、CT、MRCP检查等来确定,若属必要,可于手术前行PTC以及ERCP检查,但必须注意预防胆道感染、胆汁漏等并发症2若手术前已行PTC及PTCD应在早期适时手术,不必等待2-3周之后,因延迟手术可能并发致死性的胆道感染,并且即使引流2〜3周,亦不能使肝细胞功能恢复3术前PTCD一般只用在因重度梗阻性黄疸而全身情况太差不能及时施行手术的病人,在引流下应注意避免感染和补充水分与电解质的丧失4有明显的体重下降和营养不良的病人,术前1周开始加强静脉内营养补给,纠正低钾、低钠、贫血、低蛋白血症,补充维生素K口服胆盐制剂6抗生素肠道准备7术前晚口服雷尼替丁150mg8放胃管和留置导尿管9预防性应用抗生素,应避免使用如庆大霉素等有肾毒性的抗生素.术中注意1探查癌瘤时只要稍有活动性,则应进一步探查,不要轻易放弃手术切除机会,确定能否施行根治性切除,主要是根据肿瘤沿胆管浸润的范围以及肝门部主要血管是否受侵犯术前影像学资料虽然重要,但真正确定胆管癌能否切除还是依靠手术中探查门静脉侵犯程度对木式有决定性的影响至于肝动脉在门静脉血流通畅情况下,切断左或右一侧肝动脉并无严重的后果,侧支循环可以很快地建立,故肝动脉的问题并不影响手术的决策2在手术过程中应随时注意病人的整体反应,保持足够的尿量,防止发生低血压,若术中病人的循环不稳定,应修正手术方案⑶肝门部胆管癌以向邻近软组织转移是其特点,因而“骨骼化”是十分必要的4估计肿瘤有可能切除时,方可切断胆总管,如中途发现癌浸润肝脏血管严重,不能切除时,则应结扎两断端胆管,另行肝内胆管外引流术5重建胆肠通道亦是关键性步骤胆管分叉部瘤切除之后,肝门处可留下大小不等的多个肝内胆管开口,这些开口不可能逐一与空肠吻合,也很难整合成一个开口与空肠吻合因此,比较简单而有效的方法是将这些开口作为一个总的开口处理,即将空肠黏膜缝于胆管外周的纤维鞘上,做肝门空肠吻合,此方法省时,亦可减少术后胆瘦的机会3术后注意1手术完毕后,术后病情危重者进重症监护室严密观察病情变化⑵观察每小时展量,24h尿量不应V1500mlo3观察腹腔引流,早期引流液一般较多,随后渐减1周后若腹水渗漏仍不能停止,同时并无胆汁或感染征象时,可拔除引流管,缝闭戳口,4附加广泛肝切除的病人,手术后短期内不进食,加强营养,应用T形管肠外营养治疗5保持胆管引流通畅,预防胆汁渗漏⑸预防性应用H2受体阻滞剂,防止应激性溃疡出血的发生7胃肠减压持续至胃肠功能恢复8密切注意肝、肾功能的恢复.注意并发症⑴感染2大量腹水3应激性溃疡出血⑷胆汁渗漏⑸胆道感染⑹水、电解质紊乱⑺肝、肾衰竭第十节中下段胆管癌根治手术胆总管癌或胆管中、下段癌的预后一般较差,但惟一可能治愈的机会是通过根治性的手术切除,一般是采用典型的Whipple手术;胆管中段的早期癌,有时采用肝外胆管的局部切除和胆管空肠吻合术,而胆管下端的早期癌,亦有采用保留胃幽门的胰十二指肠切除术晚期的胆总管癌病人,可采用各种形式的内、外引流术(见胆管癌姑息性引流术)【适应证】.临床确诊为中、下段胆管癌累及肝十二指肠韧带,如无手术禁忌及患者一般健康情况能耐受手术时,均宜选择根治性切除手术.有十二指肠上方及胰头后方淋巴结转移仍可做根治性手术切除术【禁忌证】.局部肿瘤转移,如肝、腹膜表面或大网膜上肿瘤种植转移结节.血管造影显示肝十二指肠韧带中的静脉或肝动脉浸润.门静脉、肠系膜上班管或小肠系膜根部广泛的侵犯.重度梗阻性黄疽,全身情况很差,不能耐受重大手术者.患有病毒性肝炎,肝实质有弥漫性损害,根治性切除时需要十分慎重.严重营养不良、重度梗阻性黄疽、全身情况差、70岁以上高龄、重要器官功能衰退,不能承受重大手术者.合并急性胆管炎或急性胰腺炎者应先行胆管引流术或治疗急性胰腺炎后再考虑行根治性切除术【操作方法及程序】.切口采用自剑突至脐正中切口,右肋缘下长斜切口,或“屋脊”形双肋缘下切口.病理性质的评估若木前未做PTC或ERCP胆总管显影,术中应做胆道造影或胆道镜,以除外胆总管结石嵌顿所致黄疸若术前并未通过内镜活检或细针穿刺细胞学检查以获得胆管癌的诊断,则在决定胰头十二指肠切除前,术中应做肿瘤活检,切开胆总管刮取组织活检,或是经胆道镜获取胆总管肿瘤组织活检然后,估计肿瘤能否切除,检杳肝脏、小肠系膜根部和腹腔动脉旁淋巴结有无转移肿瘤附近的肝胃韧带或胃十二指肠动脉旁淋巴结转移,并非切除的禁忌肿瘤侵犯肠系膜上静脉或门静脉是最常见的胰腺切除禁忌证虽然可以连同胰腺切除一段血管,再用静脉孙片或静脉移植,但若事先发现这些静脉被侵犯应视为胰腺切除的禁忌证.解剖门静脉和肠系膜上静脉判断能否切除在十二指肠外侧广泛剪开后腹膜,沿十二指肠并继续向内侧分离至十二指肠第三段,尽可能解剖到肠系膜上静脉跨过十二指肠横部继续游离十二指肠上缘,直至小网膜孔若胰头被瘤块所推移,则显露肠系膜上静脉十分困难,这类患者亦可在横结肠上缘剪开大网膜,打开小网膜囊,显露整个胰腺的前面,根据肠系膜上动脉搏动的位置,剪开腹膜层及纤维脂肪组织,寻找到肠系膜上静脉,剪开静脉前面的疏松组织,继续向上分离胰腺颈部背面与门静脉之间一般无血管支沟通,故易于分离,直至手指能沿门静脉前方伸至胰腺的上幺象,说明门静脉未受肿瘤侵犯若有慢性胰腺炎胰腺与门静脉的粘连较紧,但一般仍可分离;若有胰腺癌侵犯,则粘着紧而坚门静脉壁增厚,与胰腺不可分开当寻找肠系膜上静脉有困难时,可沿中结肠静脉分离,到达其与肠系膜上静脉汇合处,便可以较力迅速地显露肠系膜上静脉手术进行至此步骤时,一般便可以作出是否施行胰十二指肠切除术的决定其余步骤同“胰十二指肠切除术”【注意事项】同“胰十二指肠切除术”第十一节胆管癌姑息性引流术晚期的胆总管癌病人,一般采用肝管空肠吻合或圆韧带径路肝内胆管空肠第一节开腹胆囊切除术【适应证】.有症状的胆囊结石.急性非结石性胆囊炎.急性胆囊炎症状、体征严重、经非手术治疗不能缓解,反而病情加重者.胆囊坏疽、穿孔者.胆囊畸形、憩室、扭转等并伴有明显腹痛等症状者.直径>
0.6cm的胆囊息肉,或近期1~3个月出现增大趋势的胆囊息肉.病变局限于胆囊黏膜内的胆囊癌NevinI期黏膜内原位癌【禁忌证】.有严重的心、肺、肾脏等脏器功能不全.伴严重的代谢性疾病而无法耐受麻醉和手术者【操作方法及程序】.围手术期准备预行胆囊切除术的病人手术前应常规完善血、尿、粪常规、血生化、凝血机制、血型、心电图、胸部X线片、胆系B超等相关检查,术前12h禁食、4h禁饮.麻醉通常采用全麻或硬膜外麻醉.体位与切口病人取仰卧位,通常取右上腹经腹直肌旁正中直切口进腹对于既往有上腹部手术史、过度肥胖者,应根据具体的病情选择右肋缘下斜切口
4.主要手术步骤1探查腹腔进腹之后除探查胆囊的病理改变及其与周围组织的关系之外还应对腹腔内脏器做系统的探查,包括胃、十二指肠、肝脏和盆腔脏器等2显露胆囊三角牵开胆囊、推开大网膜、十二指肠等显露胆囊三角,仔细地剪开肝十二指肠韧带前方近哈氏袋处的腹膜,钝性分离,显露胆总管、胆囊管、肝总管和胆囊动脉,确认胆囊管无误之后,用一粗丝线牵引胆囊管3处理胆囊动脉于胆囊三角内侧、近胆囊管处寻找胆囊动脉,双重结扎切断⑷游离胆囊提起胆囊底部,距肝脏胆囊床1cm处切开胆囊浆肌层,逐渐吻合术,以及各种内、外引流手术亦可采用非手术的胆管置管外引流和内置管引流术,特别是在一些年老体衰,不能经受手术的晚期的老年病人但非手术置管引流后期,有更多的病人频繁发生胆管炎,造成处理上的困难和影响生活质量故在可能的情况下,应采用手术方法引流胆汁【适应诋】1胆管癌晚期,已有远处转移,梗阻性黄疽严重,不宜行根治性切除手术,.胆管癌晚期,已有腔静脉、门静脉侵犯,无法行根治性切除手术,患者情况尚可承受手术.拟行根治性切除术的患者,手术探查时发现已不能根治性切除,可改做引流术【禁忌证】.病程末期,明显恶病质.大量腹水.心、肺功能不全,不能承受手术.严重的肝硬化,肝、肾功能损害【操作方法及程序】.切口一般为右肋缘下斜切口,若需引流左侧肝管,切口应延伸至左上腹部.胆管上段癌或肝门部胆管癌当引起严重的梗阻性黄疽时,手术前应根据影像学检查,选择有代偿功能的一侧肝脏引流其肝内胆管,否则将达不到改善肝功能、降低血清胆红素的目的为了达到较彻底的引流,常常需同时分别引流左、右肝管.中、下段胆管癌,当肿瘤未侵犯肝总管时,可于肿瘤上绿切断肝总管,下端关闭,上端与旷置空肠程行Roux・en-Y吻合术当肿瘤侵犯肝总管及左右肝管时处理同肝门部胆管癌.肝门部胆管癌内引流术内引流术是指在肿瘤以上的肝内、外胆管与旷置空肠襟吻合术,吻合口应该远离肿瘤部位,以免发生阻塞肝内、外胆管空肠内引流术是手术时对不能切除的肝门部胆管癌病人首先选择的方案,它可以减少校期带管、大量胆汁流失、胆道感染等给病人造成的不便和痛苦肝管分叉部的肿瘤梗阻,可同时引流左、右侧肝内胆管;若一侧肝叶已纤维化姜缩,而对侧肝叶增大代偿,此时单独引流代偿侧的肝管便可达到目的1左侧肝内胆管空肠吻合术,经典的手术方法是Longmire术式,此术式创伤大目前常用的方法是圆韧带径路,左外叶下段支肝管m段肝管旷置空肠襟Roux-en-Y吻合术2右侧肝内胆管空肠吻合,肝门部胆管癌起源以偏于左肝管较多,故需要引流右侧肝内胆管系统才能收到较好的效果右侧肝管旷置空肠襟吻合术时,首先需要寻找一较粗的肝内胆管分支以供吻合,但右侧肝内胆管分支的位置不像左侧那样恒定最常用的方法是经胆囊床的肝右前叶肝管下段支切开与胆囊十二指肠或旷置空肠襟Roux-en-Y吻合根据肝门部的解剖,右肝管的前下段支在胆囊床处只有2cm的深度,当肝内胆管扩张时,很容易在该处切开,并将切口扩太以供吻合,此处寻找肝内扩张胆管时,防止切开中肝静脉引起大出血手术时首先游离胆囊,注意保存其血液供给,随后,胆囊亦可以留作为一间置物,将胆囊与右肝内胆管吻合后,再与旷置空肠襟Roux-en-Y吻合,或与十二指肠吻合,以减少手术上的困难无论是在施行左侧或右侧肝内胆管的内引流术之前,必须有一组PTC或MRCP肝内胆管造影照片,并采用不同的角度投照,以明确显示欲选择的肝内胆管的解剖位置和其扩张的程度肝脏的CT照片亦是一项重要的影像材料,它有助于对肝内胆管和手术径路的选择.置管引流术肝门部胆管癌可用内置管引流,即将肿瘤的阻塞部扩张之后,分别向左、右肝管置入导管,导管远端置于胆总管内,缝合胆总管上切口,保存Oddi括约肌,或导管远端置于上段空肠内此手术方法可获得较好早期效果病人的生活质量亦较好但是,内置管经3-6个月后,常易被胆色素沉渣所堵塞,因而可能发生反复发作的胆管炎及黄疽,需要再次处理.PTCD或ERBD置管引流术以PTCD或ERBD置管引流,一般只用于晚期不宜手术探查的患者首先扩张肿瘤狭窄段胆管,然后在狭窄处放置记忆合金支架,使梗阻近端的胆汁经此导管流入十二指肠亦可直接将PTCD导管通过肿瘤狭窄段胆管,起到内、外引流的作用,但内置管经常易被胆色素沉渣所堵塞,反复发生胆管炎,需要经常处理,而外引流口感染、疼痛反而增加患者痛苦两者均不能有效地延长患者的生存时间和改善生活质量【注意事项】
1.术中注意1肝内胆管的位置和构型的变异很大,术前影像学照片,对术中定位肝内胆管的位置和指导手术路径有指导价值2术中根据穿刺定位肝内胆管,肓目切开肝包膜寻找肝内胆管,常因出血、胆漏而被迫终止手术,而且术后易造成胆汁性腹膜炎而危及生命3术后胆汁外引流管与胃或空肠造口经体外转流,可减少手后的大量胆汁丧失4应用U形管以代替一般的直管,便于术后长期置管和更换引流管5引流管不宜经腹壁的主要切口引出否则,易造成切口感染和口后的腹壁切口疝.术后注意同“胆管癌根治性切除术”后.术后并发症1胆汁疹、胆汁性腹膜炎及腹腔内感染⑵腹腔内或引流管内出血3大量胆汁丧失及电解质紊乱4肝、肾衰竭5急性胆管炎第十二节经皮肝穿刺胆道造影术【适应证】.原因不明的阻塞性黄疽,需鉴别肝内胆汁淤滞或肝外胆管阻塞性黄疽的病人.曾做过多次胆道手术,有胆管梗阻、肝内胆管狭窄或扩张、原发性肝内胆管结石伴有黄疽者.疑为胆管癌、壶腹周围癌情况者需进行鉴别诊断及确定肿瘤的部位和阻塞情况者.胆管损伤、胆管狭窄者.经内镜逆行胆胰管造影失败者经皮肝穿刺胆道造影术(PTC)可得到确实的阻塞以上胆管病变的影像,并可进行有选择性的造影,对肝内胆管病变和肝内胆管结石的诊断尤为可靠对肝内、外胆管不扩张的黄疽病人,穿刺肝胆管有难度,不宜首选PTC检查【禁忌证】.对碘过敏者.有出血倾向.穿刺部位感染.近期有胆道感染病史.全身衰竭不能承受手术者.有腹水.重度黄疽(除检查后立即行胆管引流即PTCD外).肝内有广泛转移性肿瘤及包囊虫病者.不合作者.先天性胆道闭锁者(因行PTC检查不易成功)【操作方法及程序】.术前准备术前杳出、凝血时间,血小板计数,凝血酶原时间(PT)使用广谱抗生素及甲硝嗖碘过敏试验若近期需要手术的病例,应做好手术前的胆汁引流准备减少各种并发症的发生,.穿刺针⑴粗针:应用18-19号粗针,其外径为
0.15cm内径为
0.1cm针长15cm亦可用动脉造影用针或有外套的套管针⑵千叶针即细针(fine-needle)其外径为
0.07cm内径
0.05cm长15sl8cm(22-23号)针头斜面为30°此针外无套管,弹性较强可曲度大对组织损伤轻,并发症明显较粗针少
(3)国产PTC穿刺针(6~9号)类似千叶针,内无针芯,在临床应用中选择范围较大,有人在23号千叶针外加聚乙烯鞘做成套针,PTC后可拔针留置外峭行胆道引流.穿刺点妁选择1穿刺部位
①右侧腋中线法右侧腋中线前2cm第
7、
8、9肋间,国人多取第
7、8肋间
②右侧锁骨中线法右侧锁骨中线上第肋间,与胸壁呈70°角
③剑突下法穿刺点在剑突下
2.5cm向右
2.5cm处,向上向后方向穿刺
④右侧肋缘下法此点穿刺,易伤及胃肠不宜采用
⑤右侧背部法此法临味上很少应用2进针方向根据穿刺部位及进针方向总的要求是进针后针尖要处在肝左、肝右胆管汇合处略上方,避开肝外胆管与胆囊3穿刺方法一般可用局麻在放射科进行,准备造影后立即进行手术者,可在手术台上麻醉后进行操作前应仔细检查肝脏的大小、形状及位置,必要时可在透视或B超协助下定位,标记穿刺点和进针方向,消毒穿刺部位术野,铺消毒孔巾,对精神紧张者给予安定或哌替噬等镇静,操作过程中嘱病人浅呼吸,针尖对准胸11和胸12椎体之间,水平方向刺入,针尖达距椎体右缘1-2cm不超过中线,拔出针芯,连接一10ml的注射器,负压下缓慢退针,抽得胆汁即力穿刺成功,可继续抽出部分胆汁后,注入20%~30%泛影葡胺30〜40ml即拔针,各个方向转动病人,予不同方位照片如穿刺不成功,可将针退至皮下,调整方向,按上述目标再次穿刺,针人肝后,不能任意硬性改变方向以免损伤肝脏一般再行穿刺不宜超过5次
4.B超下穿剌用超声仪装置上的特制探头,对所要穿刺的肝胆管在B超监视下进行穿刺此探头中央有一孔道,穿刺针通过此孔道,在超声波引导下寻找穿刺方向及部位其基本要求针尖需与所穿肝胆管在同一层面上,选择穿刺的肝胆管直径宜在
0.5-
0.7cm以上,穿刺部位选择距胸或腹壁最近的肝胆管投影区,因此穿刺点不固定,可根据需要而定由于以B超引导行PTC检查仍需在X线下操作,一般在临床上较少应用于单纯PTC检查,而多用于经皮经肝胆管引流PTCD的引导穿刺
5.造影摄像穿刺成功后抽出细针,即有胆汁流出,应尽量抽吸胆汁,注入造影剂后,即可显示胆管树造影剂有泛影葡胺、泛影酸钠、复方泛影葡胺、胆影葡胺、胆影钠造影剂的浓度不宜过高,25%左右较适宜摄下不同体位的X线照片造影结束时,若显示胆管阻塞、扩张明显,拔针前应尽量抽吸胆汁和造影剂若要置管,先置入导引钢丝达胆管内,退出粗针,换置引流管,拔除导丝后妥善固定导管,末端接消毒引流瓶【注意事项】.术前禁食并使用维生素10mg及哌替陡50mg肌内注射.穿刺时嘱病人浅呼吸,缓慢进入肝实质取右侧腋中线法时,注意穿刺针与操作台面保持水平,针尖抵脊柱右侧,不要越过脊柱中线穿刺的针道可事先加以导向标记.术后禁食Id测血压、脉搏,卧床24h观察有无发热、畏寒、脉搏增快.观察有无腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎体征.记录胆汁引流量及颜色、性质如引流不畅,应检查导管有无扭曲术后1周起用庆大霉素4万U加生理盐水20ml经导管低压冲洗,每天1次.妥善固定引流管,防止脱出、折断第十三节经皮经肝胆道引流术【适应证】经皮经肝胆道引流术(PTCD)的适应证主要有三方面,对深度阻塞性黄疽进行非手术减黄;对急性重症胆管炎可进行紧急胆道减压引流;对不能手术治疗的胆管癌等引起的阻塞性黄疽可行姑息性治疗.急性重症胆管炎对不能耐受急症手术的急性重症胆管炎和胆源性肝脓肿的患者,宜先做PTCD以降低手术死亡率待症状缓解后,再择期手术治疗.恶性肿瘤引起的阻塞性黄疽
(1)永久性姑息性引流对不能手术切除的肿瘤(如胰腺癌、胆囊癌)、肝门部转移性肿瘤及晚期肿瘤已做过胆肠吻合术而吻合口发生狭窄等患者,可行永久性姑息性PTCD既可减轻患者痛苦,乂可延长患者生命对晚期恶性胆道阻塞的患者,如果难以达到根治性手术切除,与单纯手术胆道减压相比,PTCD可以取得相同的临床效果,并且痛苦轻,危险性亦小
(2)术前减压引流因阻塞性黄疽过深(血清总胆红素>340pmol/L)肝功能受损明显时,根治性手术风险极大,手术后并发症多,病死率较高,可行术前PTCD待黄疽有所缓解后,再行手术治疗此时PTCD减压时间不宜过久,一般2周左右,以免延误手术治疗时机.良性胆道狭窄对因手术创伤或严重的炎性胆管狭窄,可行PTCD作为术前准备用气囊导管做PTCD内引流,不但可以起到扩张狭窄胆管的治疗作用,同时还可以改善肝功能和营养状态,力再次手术创造条件.胆石症长期结石阻塞和长期反复发作胆管炎等因素,可造成胆汁性肝硬化、门静脉高压症,当黄疽深、肝功能受损严重时,尤其对有多次胆道手术史的患者,可先采用PTCD再择期手术治疗.经皮经肝胆石摘除术经皮经肝导管粉碎胆管内结石并将其取出,是治疗胆石症的新途径,临床上尚未广泛开展方法是先行PTCD在2周内逐渐扩大引流道,使之能通人14F的导管,以便粉碎结石的器械能插入扩张的胆管内,将其内的结石粉碎,然后取出【禁忌证】.有出血倾向,经治疗不能纠正者.肝内胆管有多处狭窄和阻塞,或位置高者.胆管内弥漫肿瘤,或多支肝内胆管被转移性肿瘤充满者.有大量腹水者.缺乏PTCD的基本设施、技术条件和术后管理经验者,不宜采用PTCD因为此处理本身可有严重的并发症,使结果适得其反【操作方法及程序】患者术前准备与PTC的准备相同操作方法PTCD操作分一步法和二步法,后者是在做诊断性PTC后换套针再进行PTCD,而前者是不做PTC直接行PTCD二步法在PTC检查定位后,根据肝内胆管的解剖和位置,选择合适的胆管进行穿刺插管,但由于PTC的穿刺针很细,有时它所刺中的胆管管径的太小、针道与胆管的角度难于适应做PTCD故常需另外穿刺插管一步法(在无B超、透视引导下)盲目性较大需要操作者技术娴熟近年来,采用B超引导做PTCD可省去PTC步骤,为一步法穿刺前超声定位选择最适宜的靶胆管,穿刺针在超声引导下刺入扩张胆管操作简便但此法需要有用于穿刺的超声探头,常由超声科医师检查完成,或与外科医师共同完成【注意事项】同PTCO第十四节PTCD支架置放术【适应证】不能切除的癌肿,引起阻塞性黄疽的恶性肿瘤,包括胆管癌、胰头癌、壶腹癌以及肝门区转移癌导致胆汁淤积并且不能手术或不宜手术者,均适合做经皮经肝胆管内支架引流术【禁忌证】
1.11■严重出血倾向者.肝内有多发转移癌者.胆管内弥漫肿瘤,或多支肝内胆管被转移性肿瘤充满者.有大量腹水并波及到穿刺置管范围者.严重心肺功能不全者.缺乏内支架引流术的基本设施、技术条件和术后管理经验,不宜采用内支架引流术,因为此处理本身可有严重的并发症,使结果适得其反【操作方法及程序】.患者术前准备与PTC的准备相同.PTCD支架置放术的操作方法一般在PTCD引流后1周进行,亦可同时进行行经皮胆道造影(PTC)然后经左或右胆道分支穿剌插管,在5F长鞘置入胆道,然后用超滑导丝和5F导管试通过阻塞段,在导丝、导管跨过阻塞段置于十二指肠后,跟进导管鞘经鞘侧壁行远近端造影,以便确定阻塞段长度并选择支架投度,沿导丝用球囊导管行阻塞段扩张,经导管更换超硬导丝后撤出球囊导管,将置入器沿导丝插入病灶部位,再次造影证实支架位置后缓慢回撤外悄,直至支架完全释出.支架置入后再次造影,了解梗阻改善情况,必要时再次球囊扩张或置入另一支架两步法优点⑴胆汁引流后黄疽指数下降,全身症状改善2PTCD术后1周经皮穿肝通道已建立,置放内支架容易3患者出血少,痛苦轻【注意事项】同PTCo第十五节经内镜逆行胆胰管造影术ERCP【适应证】.梗阻性黄疽,良性、恶性病变及胆管狭窄等.胆系结石,特别是肝外胆管结石、蛔虫等.胆管损伤和胆囊或胆管术后胆汁漏.胆囊、胆管手术后症状复发,不明原因的胆绞痛者.胰腺结石、慢性胰腺炎者.PTC失败或禁忌者【禁忌证】L碘过敏.明显的心肺功能不全和上消化道内镜检查禁忌者.急性胆管炎、急性胰腺炎【操作方法及程序】.按纤维十二指肠镜检的程序,将内镜放入十二指肠降段,找到乳头开口.插入造影导管,一般的规律是导管与乳头开口垂直略偏左方易插入胰管、导管向上稍偏右易进入胆管,插管深度以
0.5cm为宜,过深导管易进入胆或胰的单一管道试推少量造影剂60%泛影葡胺双管显影最为满意然后缓慢注入适量造影剂,胆、胰管充盈显影满意后摄片拔出内镜和造影管后,根据需要调整位置重复摄片并了解排空情况【注意事项】.注入造影剂,仅见胰管显影并以显示胰管力目的,可缓慢、低压、少量注入造影剂,否则胰管高压易并发胰腺炎若以显示胆管为主,则应调整导管位置,少量注入造影剂胆管显影后再注入足量造影剂.适当应用抗生素,预防胆管感染.造影后严密观察24h如发生并发症应及时处理第十六节经内镜乳头括约肌切开术EST【适应证】.胆总管结石,尤其适于胆总管下段或嵌顿于壶腹部的原发性、继发性结石或术后残留、复发结石.乳头括约肌良性狭窄伴胆总管扩张、胆汁淤积.胆总管低位梗阻并发急性梗阻性胆管炎.急性胆源性胰腺炎.胆肠吻合术后、胆管下段盲端综合征【禁忌证】.碘过敏.一般情况差,全身衰弱或心、肺功能不全,估计不能耐受手术者.具有上消化道内镜检查和ERCP禁忌证者.凝血机制障碍者.胆总管下段狭窄段过长,超过十二直肠壁内段者.肝胆管狭窄未解除者【操作方法及程序】.连接好切开刀及高频电发生器等相关器械的准备.先按ERCP的程序行ERCP检查,进一步了解病因和适应证在X线电视监视器明视下,经内镜放入高频电切开刀,插入乳头至壶腹和胆总管下段并造影确认切开刀的尖端位于胆总管末端内,再向外拉出,使1/3~1/2的刀丝位于乳头开口处的11点位置将刀丝拉成弓弦状,用混合电流,切割指数调至
2.5间断放电将乳头切开完善的电凝止血若乳头开口较窄,也可采用推进式切开法的将胆囊从胆囊床上切下来切至胆囊颈部时应十分的小心,在确认胆囊管、胆总管、肝总管解剖关系无误之后距胆总管3s5cm处切断胆囊管,并双重结扎其残端5〉再次仔细探查确认未损伤胆总管、胆囊床无出血之后,间断缝合胆囊床6置多孔橡胶引流管一根于温氏孔附近,于右肋缘下另戳孔引出体外并丝线缝合固定7充分清理腹腔内渗液、探查无腹腔内出血、清点器械纱布无误之后,逐层缝合切开的各层腹壁组织【注意事项】.处理胆囊动脉时要注意有无胆囊动脉以及肝右动脉的变异,防止血管的损伤.在处理胆囊三角时,应仔细的探查胆总管、胆囊管有无变异、是否存在副肝管尤其是胆囊三角存在粘连时,手术操作应十分小心,在结扎胆囊管时不应牵拉,应在松弛的状况进行,防止发生胆管的损伤.肝硬化合并门静脉高压时,胆囊及胆总管周围有很多扩张的侧支循环血管,手术时一定要小心,防止大出血的发生.如果术中出现出血,为防止损伤胆管,切不可盲目的钳夹止血,应在吸尽出血之后,或可用手指伸入温氏孔,暂时控制肝固有动脉看清出血的部位之后,再准确的止血.若出现了胆总管横断伤应行胆肠吻合对于胆总管侧壁的损伤,应修补之后置“T”管引流,“T”管的短臂应超过损伤的部位,“T”管放置的时间应在6个月以上第二节胆囊造口术【适应证】..急性胆囊炎需手术治疗,但并存心、肺系统疾病或代谢性疾病而无法耐受麻醉和长时间手术者.急性化脓性胆囊炎、胆囊坏疽、穿孔造成胆囊周围炎性粘连严重,行胆囊.乳头括约肌切开后,小结石多可自行排出也可用取石网篮套取结石若结石较大,可配合经内镜机械碎石等设备碎石【注意事项】.切开长度,以不超过胆总管下端十二指肠壁内段力原则一般认为切开
1.5cm以内是安全的,如果切开过长则有发生十二指肠穿孔的危险.切开时应掌握好电流大小和作用时间,以缓慢逐渐切开比较容易掌握切开长度和完善止血.适当应用抗生素、防止感染.术后卧床和禁食24h.严密观察,及时处理可能发生的十二指肠穿孔、出血、胆管感染和胰腺炎等并发症第十七节内镜内支架引流术【适应证】.不能切除的癌肿,引起阻塞性黄疽的恶性肿瘤,包括胆管癌、胰头癌、壶腹癌以及肝门区转移癌导致胆汁淤滞并且不能手术或不宜手术者,均适合做经内镜下胆管内支架引流术.良、恶性梗阻性黄疽致肝功能和凝血机制障碍,高胆红素血症,手术危险性大,需术前尽快降低血清胆红素水平和胆道内压力.急性化脓性胆管炎经引流缓解临床症状后,可争取一次彻底手术.肝内胆管广泛性小结石,需术前溶石并将小结石冲洗到大胆管或积聚于肝外胆管,便于手术处理【禁忌证】.有上消化道梗阻者.有严重出血倾向者.肝内有多发转移癌者.胆管内弥漫肿瘤,或多支肝内胆管被转移性肿瘤充满者.有大量腹水者.严重心肺功能不全者.缺乏内支架引流术的基本设施、技术条件和术后管理经验,不宜采用内支架引流术【操作方法及程序】.术前准备各种形态的内支撑引流管多根,其长度分5cm、8cm和12cm3mm和
3.5mm呈猪尾巴状,管的两侧带有倒钩瓣不同型号的胆道支架及其配套器具.内镜放置胆道内支架术的操作方法⑴ERCP造影,定位2扩大乳头开口或行EST小切口,以利引流管的送入3引流管的直径不宜过粗,以便倒钩瓣在胆管内稍有伸开的余地,不易诱发胰腺炎或胆管壁被压迫而缺血坏死或肠穿孔4将引流管的顺瓣端沿导芯送入,推管送至梗阻段上方约2cm下端在乳头开口处的十二指肠内5若为胆管肿瘤需放置记忆银钛合金胆道支架,造影显示梗阻部位后,沿造影管将导丝向阻塞部位置入,退出造影导管也可不用,然后再沿引导管或导丝用推送管把支架送到预定位置,最后将导丝及引导管一起缓慢退出,留置支架对于狭窄严重者,可先用逐级扩张管扩张后,再放支架【注意事项】.因引流管或支架可能阻挡胰管开口,应注意避免急性胰腺炎的发生术后常规禁食、输液、适当应用抗生素,一般24h左右可恢复正常术前如肌内注射高血糖素lmg可能减缓胰腺炎的发生,必要时术后可连用3d但糖尿病患者禁用.口服利胆药,以增加胆汁分泌,利于引流通畅.注意观察并发症,如肠穿孔、胆漏致腹膜炎.黄疸减轻后乂加重,表示引流管有阻塞,可换置引流管,如全身情况有改善仍宜及早手术第十八节纤维胆管镜的临床应用【适应诋】.胆管系统结石、肿瘤、蛔虫、狭窄的检查诊断和治疗.术中胆管系统检查、取石,术后经T管窦道检查、取残留结石【禁忌证】.病情重或心肺功能障碍,不能耐受者.术后不满6周,T管窦道壁尚不牢靠.胆管炎症期,容易并发出血【操作方法及程序】.先检查纤维胆管镜、取石网篮等有关附件备静脉注射用生理盐水,加入适量注射用抗生素,用导管连接于纤维胆管镜的注水孔进行检查、取石时,需持续滴注生理盐水,才能保持视野清嘶.术中胆管镜检查取石可从胆总管探查切口插入胆管镜观察上、下段胆管及左右肝管和肝内胆管分支发现结石可用取石网篮套取,结石过大可便用超声或激光等碎石设施,碎石后取出疑有肿瘤等胆管病变可用活检钳取组织活检.术后月亥管镜检查取石需在术后6周,由T管窦道插入胆管镜先拔出T管,从窦道注入少量利多卡因等局麻药物,减轻插镜疼痛和不适顺T管窦道轻柔、缓慢插入胆管镜后按术中胆管镜橙查、取石的方法进行完成检查、取石退出胆管镜后,再从窦道放入相应大小并经修剪的T管或导尿管引流和造影【注意事项】.操作轻柔、防止损伤出血和窦道裂伤穿孔.结石过大应碎石后取石,否则容易导致胆管或窦道损伤.术后观察12s24h及时处理可能发生的感染、出血或窦道损伤等并发症切除术有可能损伤胆管等脏器者.部分胆总管远端恶性梗阻造成重度黄疽,在行根治性手术前需先行减黄手术的病人,可选择胆囊造口术但由于胆囊造口术胆汁引流的疗效常不如胆总管切开T管引流术,所以,这种手术方式仅适用于全身情况差无法接受长时间手术和麻醉的患者【禁忌证】在胆囊管水平以上存在胆道梗阻者【操作方法及程序】.围手术期准备同“开腹胆囊切除术”.麻醉通常采用全身麻醉或硬膜外麻醉.体位与切口仰卧位、右上腹锁骨中线经腹直肌直切口或右肋缘下斜切口.主要操作步骤1进腹之后应探查胆囊的病理改变及其与周围组织的关系之外,还应探查胃、十二指肠、肝脏和盆腔脏器等2在胆囊底部或炎症最严重的部位的周围用丝线做一荷包缝合3于荷包缝合内用尖刀切开胆囊、取尽结石、吸尽胆汁4将草状引流管置入胆囊腔内,收紧荷包缝合线、打结固定5以造口力中心,距此
0.5〜
1.0cm再做第二层荷包缝合,加强固定造口以防胆汁渗漏、6引流管于右肋缘下另戳孔引出体外并丝线缝合固定⑺胆囊炎症较重时还应在温氏孔附近置腹腔引流管【注意事项】.胆囊造口处至少距肝脏边缘2cm以免荷包缝合困难.取石时遇到胆囊颈部结石嵌顿时,操作应轻柔,避免损伤胆囊管.术后应注意观察引流出胆汁的量和性状.术后2周应经造口引流管行胆道造影如果病人无黄疽、腹痛消失、体温恢复正常、血常规、血生化检察无异常,胆道造影无胆道梗阻和胆管结石,可根据具体病情拔除造口管.第三节胆管空肠Roux-en-Y吻合术这一木式的空肠棒游离度大,适应范围广,“逆行感染”和“盲端综合征”少,方便设置皮下空肠盲襟是目前临床应用最多的胆肠内引流术式【适应证】.良性胆管狭窄,多见于胆管结石并狭窄和胆管损伤性狭窄等.复杂、多发的原发性胆管结石难以取净者.先天性胆管畸形如先天肝外胆管狭窄、闭锁、胆管囊状扩张等.胆管损伤横断伤、侧壁伤或初次手术修复后再狭窄.胆管肿瘤根治性切除后的胆道重建或姑息性手术.常与肝部分切除、狭窄胆管切开整形等术式联合应用【禁忌证】.年老、衰弱不能耐受手术者.吻合口上端胆管有严重狭窄未解除者【操作方法及程序】.切口右上腹经直肌切口或肋缘下斜切口均可但预计需处理肝门或肝内病变者以右肋缘下斜切口为好.触摸探查肝胆系统及周围器官,了解周围器官解剖、病理及小网膜孔的状况等.显露和切开肝外胆管探查,取净结石,解除狭窄,冲洗、清理胆管有条件者最好术中用纤维胆管镜检查取石.根据不同的病因、病理,选择不同的胆管部位与空肠吻合(如肝外、肝门、肝内或肝切除的胆管断面)并根据不同部位和病理选择不同的吻合方式(如端端、端侧、侧侧、设置空肠皮下盲棒等).空肠“Y”襟的制备在十二指肠空肠韧带(Treitz韧带)下方20〜30cm处,选择适当的空肠系膜血管弓切断、结扎相应的血管横断空肠游离空肠Y裨,以不影响Y形襟的血供和与胆管吻合无张力为原则在Y襟40s50cm处横向切开半周与近端(十二指肠端)空肠行端侧吻合,缝合封闭系膜空隙,并将近端空肠与Y形禊空肠并拢缝合8cm左右,或在空肠Y形棒加做人工套叠,防止肠胆反流.胆管空肠吻合,多主张横断胆总管,缝合封闭远端将近端胆管与空肠端或端侧吻合若选择后者则需缝合封闭空肠襟断端另切开空肠对系膜缘的一侧与胆管吻合必要时将胆管从断端适当纵行剖开,保证够大的吻合口一般多采用小圆针细线一层间断吻合,如果吻合切口够大也可用吸收线连续吻合必要时可将空肠的浆肌层与胆管周围组织加固缝合.皮下空肠盲襟的设置封闭空肠襟断端,离断端8-10cm处对系膜缘纵行切开空肠襟与胆管吻合将空肠襟的盲端置于近吻合口的皮下固定并留置银夹8胆管内放置F22-F24号T管,长臂经吻合口从空肠岸引出放置肝下或吻合口附近的腹腔引流【注意事项】.手术较复杂,术前需充分准备肝功不良者应积极改善肝功、纠正凝血机制和肠道准备.确保胆管和空肠吻合边缘的血供良好,严密缝合、吻合口无渗漏.一般情况下吻合口直径应在3s5cm以上.术后持续胃肠减压3-5do第四节胆总管切开探查术【适应证】.已明确诊断的具有胆管内结石或狭窄、肿瘤、蛆虫等胆管梗死因素的梗阻性化脓性胆管炎.术前有梗阻性黄疽病史;术中发现明显肝外胆管扩张(直径或扪及胆管内结石.胆管穿刺抽出脓性胆汁.术中胆管造影发现胆管内充盈缺损或狭窄等病变【操作方法及程序】.切口右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口.进入腹腔常规触摸探查肝胆系统和周围脏器有无病变,明确小网膜孔Winslow孔〉位置和状况.切开肝十二指肠韧带浆膜,见到胆总管后用7~8号针头穿刺抽出胆汁证实确系胆总管.在胆总管前壁预定切开处的两侧用小圆针细丝线各缝一针做牵引、用尖刀或小剪刀在两牵引线间纵行切开胆总管前壁,长
1.5-2cmo必要时可向两端延长切口,完善止血,用取石钳或匙取出结石.用钝头金属探子或Baker扩张器从小号开始探查左右肝管和肝外胆管一般正常的胆总管下端和乳头能顺利通过直径
0.4-05cm的探子或14号的导尿管.有条件者术中配合纤维胆管镜检查、取石,以减少残留结石,了解胆管病变.放置与胆管内腔相适应的T形引流管,如果胆总管有一定程度扩张,最好放置22s24号T管用无损伤小圆针可吸收的2-0或3-0细线严密缝合胆管切口肝下放置腹腔引流管并和T管另戳孔引流出腹外,用丝线缝于皮肤固定【注意事项】.术中发生意外出血,可将示指通过小网膜孔与拇指对压控制出血后从容准确看清出血点止血不可盲目大块钳夹或缝扎.用探子探杳胆管时要轻柔,切忌猛力,以免穿破胆管形成假道.术后2~3周左右常规经T管造影若无异常,可在术后3周左右试夹T管I-2d无异常反应,再拔除T管第五节胆总管十二指肠吻合术胆总管十二指肠吻合术作为早期用于临床并被广泛采用的胆肠内引流术式己近百年因存在一定程度的胆道“逆行感染”和“盲端综合征”,长期以来存在争议但此术式操作方便,相对简易、安全,适应证选择恰当,有较好效果,仍有临床应用价值【适应证】难以解除的胆总管下段器质性狭窄、梗阻并有胆总管明显扩张(直径>2cm)尤其适于年老、体弱、病情较重,不能耐受胆管空肠Y形吻合等比较复杂的手术者,可为首选》【禁忌证】吻合口以上的胆管存在狭窄、梗阻因素未解除,残留结石(包括肝内胆管多发结石)未取净者,不宜采用【操作方法及程序】胆总管十二指肠吻合方式
①侧侧吻合,操作简便,但有可能并发“盲端综合征;
②端侧吻合操作稍繁,但可避免“盲端综合征”.腹部切口同“胆总管切开探查术二.在胆总管切开探查取净胆总管内的结石基础上,切开十二指肠降段外侧的腹膜,游离十二指肠降段减少吻合口张力,便于操作.选择侧侧吻合胆总管纵行切口应长
2.5-3cm靠近胆总管切口下端,纵行或横行切开十二指肠与胆总管切口相应的长度用0号丝线将胆总管和十二指肠切口黏膜对黏膜全层间断缝合,可单层缝合,也可再加间断浆肌层缝合加固吻合口.选择端侧吻合,则需在近十二指肠上外缘细心游离和横断胆总管,缝合封闭远端胆总管断端注意勿损伤肝动脉和门静脉将近端胆总管断端与十二指肠行端侧吻合用0号线全层一层间断缝合或加浆肌层双层缝合若胆总管内径不足
2.5cm者,应适当纵行剖开与十二指肠吻合,才能保证吻合口的宽度.仔细检查吻合口,确认缝合严密,无渗漏,放置肝下引流【注意事项】.吻合口对合良好,缝合紧密,无张力,保证吻合口内径2cm以上.术后持续胃肠减压3~5d有利于防止吻合口漏第六节经十二指肠Oddi括约肌切开成形术【适应证】主要适于胆总管末端、壶腹部结石嵌顿、Oddi括约肌或乳头纤维性狭窄【禁忌证】胆总管下端狭窄段超过十二指肠壁内段的长度,上段胆管狭窄未解除或肝内胆管多发性结石、残留结石未取净【操作方法及程序】.在胆总管切开探查术的基础上,切开十二指肠降段外侧缘的侧壁腹膜、钝性游离十二指肠降段及胰头部.从胆总管切开处放入直径
0.3-
0.4cm的胆道探子直至胆总管末端,并在十二指肠降段触摸到探头末端处则为乳头部位(一般在十二指肠降段的中、下部)在相应部位切开十二指肠前壁容易找到乳头.切开十二指肠前壁,采用纵行、横行或斜行切口均可切口长3〜4cm.切开括约肌找到乳头,在其9点和1点钟处分别用细线各缝针牵引或用有槽探针从乳头插入胆总管下段相当于11点钟处切(或剪)开乳头和括约肌,长度5cm缝扎出血点,取出结石,观察切开的顶端是否超过胆管的十二指肠壁内段,并用细针丝线严密缝合.括约肌成形按括约肌切开的原则和方法,由10点、12点两处开始,向11点方向楔形切除乳头和Oddi括约肌2~
2.5cm长,263mm宽(标本病理检查),完善止血在切开的两缘分别将十二指肠黏膜和胆总管内膜用细圆针2号丝线仔细间断全层缝合楔形切开的顶端做可靠的“8”字形缝合.双层缝合十二指肠切口,胆总管放置T形管引流,肝下、十二指肠外侧置腹腔引流另戳孔引出腹外,并可靠固定【注意事项】.括约肌切开的长度应在
1.5cm以内(切勿超过胆总管的十二指肠壁内段)比较安全仔细辨认是否超过胆总管的十二指肠壁内段,并应严密完善缝合切开的顶端,若切开的顶端超过十二指肠壁内段,应将切开的胆总管与十二指肠全层严密缝合,防止渗漏.缝合、止血或成形缝合胆总管和十二指肠黏膜时,需辨认胰管口,切勿将其缝闭.术后持续胃肠减压3s5d有利于防止十二指肠漏.Oddi括约肌切开后,胆囊将失去功能,可同时切除胆囊。