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胸外科胸导管结扎术技术操作规范【适应证】.乳糜胸的手术指征尚无统一的标准,通常认为保守治疗14d中每天胸腔引流管引流出的乳糜液在400ml以上;或连续5d成人每天引流出乳糜液1500ml以上,儿童每天多于100ml/岁,应手术治疗.肺萎陷后不能完全复张,创伤性和手术后乳糜胸,特别是食管手术后乳糜胸,应积极进行手术治疗,因为保守治疗可使患者很快全身衰竭,失去手术时机【禁忌证】.伴有脊柱骨折的外伤性乳糜胸.不能手术切除的胸腔肿瘤,特别是恶性肿瘤引起的乳糜胸.非创伤性乳糜胸和一般情况差、不能耐受开胸手术者【操作方法及程序】.术前准备
(1)术前应充分纠正营养不良和水、电解质紊乱,输血或血浆,高蛋白饮食,控制呼吸道感染
(2)为明确胸导管损伤部位,术前可经足背淋巴管做淋巴造影
(3)术前3s4h服高脂饮食(奶油制品)或术前2s3h经胃管注入100-200mI橄榄油(气管插管时可将胃腔中剩余的橄榄油再抽出)有助于木中寻找胸导管的破损部位
(4)手术中临时在大腿皮下或精索部淋巴管穿刺注射依文思蓝水溶液,可在5-12min使胸导管染色同时也便胸导管破口周围的组织染成蓝色.麻醉与体位气管插管,静脉复合麻醉侧卧位.手术步骤
(1)单侧乳糜胸手术从乳糜液蓄积的一侧开胸双侧乳糜胸手术选右侧开胸结扎胸导管比左侧方便除原手术切口是经正中纵劈胸骨进胸者外,手术后乳糜胸再手术基本上选用原手术侧开胸
(2)经右侧开胸结扎胸导管术
①标准后外侧切口入胸
②清除胸膜腔内积液;切断并结扎右下肺韧带,将肺推向前上方,暴露后纵隔,沿奇静脉纵行方向切开纵隔胸膜,在奇静脉与主动脉之间寻找呈珠白色半透明、4〜5mm粗的胸导管术前如进高脂饮食或胃管内注入橄榄油者,胸导管呈乳白色,在破口处不断有乳白色液体溢出下肢注入依文思蓝可使胸导管呈蓝色
③沿胸导管向上、下方进行探查,在破损的两端用丝线结扎,然后用纱布吸干附近积液,仔细观察有无乳糜液漏出3经左侧开胸结扎胸导管
①标准左后外侧切口进胸清除胸膜腔内积液,切断并结扎左下肺韧带,将肺推向前上方,暴露后纵隔
②于主动脉上方切开纵隔胸膜,游离并将食管牵向左前方暴露主动脉和它的肋间分支,结扎切断2根肋间动脉,从牵起的胸主动脉前面或后面接近胸导管,在破损的上下端结扎胸导管
③食管切除术后乳糜胸可从主动脉右侧,经食管床,在奇静脉和主动脉之间,椎前筋膜的前面找出胸导管,不必分离和结扎肋间动脉
④主动脉以上的胸导管损伤,应在左锁骨下动脉后方找出胸导管结扎
4..胸导管大块组织结扎胸导管壁很薄,在解剖分离过程中容易受损伤,因此在寻找分离胸导管时应谨慎操作,防止造成新的损伤另外,部分人的胸导管有解剖变异,呈多干型或另有侧支,因此对胸导管周围的组织不能做过多的解剖要避开食管、主动脉和奇静脉,在膈上将这三者之间的所有组织紧贴椎前筋膜用粗丝线结扎2道,然后在主动脉弓上用同样方法结扎上段的胸导管。