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新识别贫困户信息采集表填表人:联系电话:户主签名:填表日期:年月日
一、基础信息家庭住址省(区、市)市(地、州、取)县(市、区、乡(镇)村自然村(村民小组)联系电话开户银行(选填)银行账号(选填)A23识别标准(单选)□国家A25军烈属口是口否
二、家庭成员信息序号A1姓名A2性别A3证件类型A4居民身份证(残疾人证)号码A5与户主关系A6民族A7政治面貌A8文化程度A9在校生状况AIO健k状况All劳动技能AI2务I区域A13务I时间A14失学或辍学原因A15是否会讲普通话AI6是否参加城乡居民基本养老保险A17是否参加城乡居民医疗保险A18是否沙川保二AI9是否享受农村居民最低生活保障A20是否商业补充医疗保除A5I是否接受医疗救助1户主234
三、致贫原因(可扩充)A27a致贫原因1(单选项)口因病□因残口因学口因灾口因婚口因丧口缺土地口缺水口缺技术口缺劳动力口法资金口交通条件落后口自身发展动力不足A27b致贫原因2(单选项)口因捕口因残口因学口因灾口因婚口因丧口缺土地口缺水口缺技术口缺劳动力口缺资金口交通条件落后口自身发展动力不足A27c致钻■原因3(单选项)口因病口因残口因学口因灾口因婚口因丧口缺土地口缺水口缺技术口缺劳动力口饿资金口交通条件落后口自身发展动力不足
四、收入情况A28工资性收入(元)A29转移性收入(元)A29d养老保险金(元)A30生产经营性收入(元)A29a计划生百金(元)A29e生态补偿金(元)A3I财产性收入(元)R29b低保金(元)A29f其他转移性收(元)A31a资产收益扶贫分红收入(元)A29c特困供养金(元)A31b其他财产性收入(元)A32生产经营性支出(元)五生产生活条件A33耕地面积(亩)A34牧草地面积(亩)A35水面面积(亩)A36林地面积(亩)A36a退梆还林面枳(亩)A36b林果面枳(亩)A37入户路类型A38与村主干路距施(公里)A39是否加入农民专业合作组织口是口否A40危房等级A41住房面积(平方米)A42是否通生活用电口是口否M3是否有卫生厕所口是口否A44是否解决安全饮用水口是口否A45主要燃料类型A46是否有龙头企业带动口是口否A47是否有创业致富带头人带动口是口否A48是否通广播电视口是口否
六、帮扶责任人序号姓名性别政治面貌帮扶(选派)单位名称帮扶开始时间帮扶结束时间联系电话I2。