文本内容:
严重精神障碍患者健康档案调查表抽查不失访健康档案10份考核人(签字)考核时间:1县(市、区)乡/镇/社区村户号健康档案号后5位2患者姓名性别
①男
②女联系电话3电话核实情况(诊断、随访、体检任一项不符合为不真实),A是否失访B是否真实
①患者疾病是否真实
②2017年随访次
③服药情况一规律/间断/不服
④是否体检
⑤是否同意体检
⑥是否签不同意体检
⑦是否满意4满意度调查你对为你提供的健康管理服务是否满意?
①满意
②不满意5你是否知道您及您家人可以获得以下哪些免费的医疗服务?(可多选)
①高血压/糖尿病患者一年一次免费体检服务
②高血压/糖尿病患者一年4次随访服务
③65岁以上老年人一年一次免费体检
④儿童、孕产妇健康管理服务
⑤重性精神疾病患者健康管理服务
⑥健康教育服务
⑦儿童计划免疫服务
⑧居民健康体检服务
⑨其他,具体是⑩不知道6健康档案相应内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)/第三版》要求
①是
②否(不规范)7个人基本信息表漏项错项8核查患者知情同意书漏项错项9核查患者个人信息补充表漏项错项
①监护人姓名、地址、与患者关系、电话
②村居委会联系人、电话
③知情同意
④初次发病时间
⑤既往主要症状
⑥既往门诊治疗情况
⑦既往住院治疗情况
⑤目前诊断情况
⑨最近一次治疗效果少对家庭社会的影响关锁情况厚经济状况填表日期医生签字102017年随访次随访次数是否符合版规范要求(病情不稳定未转诊不规范)
①是
②否112017年最后1次随访表填写情况漏项错项
①姓名
②编号
③随访日期
④危险性分级
⑤症状
⑥自知力
⑦睡眠情况
⑧饮食情况漏◎社会功能情况少患病对家庭社会的影响关锁情况口住院情况实验室检查药物不良反应服药依从性
④治疗效果17转诊少用药情况⑶康复措施
⑤随访分类口随访医生签名122017年患者体检完成情况(b、d或f均不规范,无签字未开展血压、血糖、转氨酶任一项为不规范)a全部完成b未开展无签字c未开展有不同意体检签字,d部分开展无签字e部分开展有不同意签字f体检表漏/错3项及以上选d和e则需选下面
①-
⑦中未开展的项目
①一般体格检查
②体重
③血压
④心电图
⑤血常规(含白细胞)
⑥血糖
①转氨酶13是否规范
①规范
②不规范注A第
7.
8.
9.11项之和缺漏项或错误大于等于3项为不规范;B第
6.
10.12任意一项不规范视为不规范C患者随访分类为不稳定但未转诊为不规范;。