中山大学附属第一医院伦理审查复审审查申请书

中山大学附属第一医院伦理审查复审审查申请书（2016版）项目名称本院主要研究者本院承担科室电话电子邮箱方案版本号方案版本日期知情同意书版本号知情同意书版本日期多中心研究请填写下列信息组长单位组长单位主要研究者组长单位伦理批件号申报日期:中山大学附属第一医院临床医学与实验动物伦理委员会

一、研究信息

二、修正情况.完全按伦理审查意见修改的部分.参考伦理审查意见修改的部分.没有修改的部分，并对•伦理审查意见的说明

三、项目成员

四、项目负责人承诺我保证上述填报内容真实、准确我将履行项目负责人职责，严格遵守GCP\方案以及伦理委员会的要求，切实保证研究工作时间，按计划认真开展研究工作，若填报失实或违反有关规定，本人将承担全部责任201年月日

五、科室意见已对申请书内容进行了审核，该项目符合申报条件，同意申报科室负责人（签字/盖章）:201年月日项目名称（方案号）起止日期年月日至年月日申办方联系人（电话）CRO联系人（电话）项目类型口药物临床试验口观察性研究口其他是否申请知情豁免口是口否药物临床试验（若适用）口IV期口上市后研究药品是否已进入我院口否口是口其他是否免费赠药口否口是通用名商品名英文/拉丁名剂型/规格观察性研究（若适用）是否涉及涉及医疗耗材或医疗器械□是口否是否涉及诊断试剂□是口否是否涉及医疗新技术□是口否是否涉及常规药物□是□否主要参与者编号姓名职称学位手机分工签名12345678。