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医院心内科室规章制度26项文件目录心内科工作制度1心内科抢救制度3心内科病历书写制度5心内科会诊制度6心内科医师值班制度7心内科医嘱制度9心内科知情同意书制度10手术病人转入心内科后的交接制度12心内科患者的初始评估制度13心内科患者检查和医治转运制度15心内科患者入住处理基本流程17心内科患者转出交接流程03科主任根据科室实际情形,制定及实行心内科值班医师资格许可与授权制度4心内科值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通,应对原发病的病情变化及时做出评估与处理心内科医嘱制度.具有执业资格的心内科医师具有下达医崛的权限.依照医院统一要求进行下达医嘱工作要求正确辨认患者,准确录入医嘱时问及实行方式医嘱意义要明确,不得随便修改.医嘱内容要求使用中文通用名,无准确中文译名的药品,用公认英文代号.如取消未实行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“取消”字样及本人签字对护士已实行的医嘱,制止使用“DC”,只能下达停止医嘱.医生在开完医嘱后需及时通知该病人的主管护士,以免遗漏、延误实行.医生不得下达口头医崛(抢救时除外)抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可实行,照实记录,抢救终止后半小时内完成口头医嘱的补记.电子录入医嘱系统应能有效辨认录入者的身份和权限.严格实行不同级别医师的医嘱权限心内科知情同意书制度1在心内科临床诊治进程中,因患者病情危重、体质特别、需行手术、特别检查、特别医治、费用过大等情形,医务人员应实行告知责任,详细填写知情同意书2心内科知情同意书的内容包括有创操作、特别检查、特别医治的项目、目的、风险性及可能并发症等,也应包括不实行此操作、特别检查、特别医治所带来的后果每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容,同时应随着专业的发展而不断发展完善,及时修订知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方签字栏目在法律上,患者是知情同意权的主体,但在我国临床实践上表现出特别性,强调由病人家属或单位(触及医疗经费的负担)签字,并注明与患者的关系知情同意权的享有者包括患者本人和患者家属,或者是患者托付人,医疗机构和医师在实行告知义务时,可以根据具体情形挑选告知对象家属是指本人以外的家庭成员,应根据配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权托付代理人签字,应当有患者或近亲属书写的《授权托付书》3紧急避险时,以坚持病人生命安全为原则
3.1危及病人生命的手术、操作,有时由于特别原因不能在签完字后才能进行,这时可通知家属,讲明情形后实行
3.2若由于各种原因不能通知到家属及签字者,应征得上级医师及院领导同意后方可实行
3.3为最大限度保护患者的生存权,对心肺复苏早期A、B、C包括电除颤等紧急避险时,在紧急无时间先征求家属意见时,可先救命后告知,除非患者或其授权家属已提早签署谢绝抢救同意书4知情同意书一旦签署,具有法律效率,必须妥善储存,切勿丢失手术病人由其他科转入心内科后的交接制度心内科医生、护士应与病人所在原科室医务人员及麻醉人员交接,全面了解病人的情形,包括.一样情形病人的姓名、年龄、及其它有关资料.麻醉前状态1简单的现病史和主要的既往病史、过敏史心脏功能检查非常情形、肺功能检查非常情形、药物医治情形、实验室检查结果、及其它有关资料病人对术前药的反应及监护导管置入情形3麻醉情形1麻醉方法、麻醉药物和药物剂量麻醉中遇到的问题,如困难插管、循环波动、心电图非常、血管活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等麻醉期间液体安稳情形,包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等目前输注的药物和剂量、术中最新的实验室检查结果等猜测可能遇到的问题,如苏醒和拔管延迟、再插管困难、苏醒时血压波动
4.手术情形1所施手术及术中遇到的问题术后应特别注意视察的问题猜测可能遇到的问题,如止血问题、血液制品补充等心内科患者的初始评估制度应当对所有进入心内科病人的病情迅速进行系统准确的评判,据此制定诊治原则一样视察根据心肺复苏CAB原则迅速确认循环状态、气道通畅和判定通气确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管及其他各引流管通畅并正常工作确认心内科所有的监护仪已校订并正确连接2循环系统1检查心率和心律ECG监测有无心肌缺血和/或心律失常检查起搏器的功能
2.2评判体循环比较动脉血压和袖带血压结果检查周围脉搏、皮肤色彩、体温顺尿量测定中心静脉压热稀释法测定心输出量,运算心脏指数、体循环阻力和肺循环阻力(如有漂浮导管)3呼吸系统1确认呼吸机已连接和正确调剂
3.2检查气管插管的位置和蔼囊容量3接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气流散布确认胸引管开放并引流如在心内科开始机械通气,初始吸入氧浓度为60—100%以后根据动脉血气和胸片结果进行调剂经皮脉搏氧饱和度评判动脉血氧合情形4检查术后出血情形注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流性状及量5中枢神经系统意识水平,应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化6肾脏系统124小时尿量与单位时间尿量注意尿的性质(尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿)必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留置尿管7胃肠系统胃管的通畅和位置,胃管引流有无血性液体8皮肤受压部位有无皮肤侵害9体温测定中心体温顺外周体温如直肠温度低于35C用复温毯复温注意有无寒战并给予医治10完成APACHEII评分和/或Glasgow昏迷评分(因中枢神经系统疾病而昏迷的病人)心内科护理工作制度19医院感染管理制度23预防重点部位医院感染的制度26危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度29为病人提供非医疗技术方面的服务制度31心内科的收治范畴32心内科患者转出制度33心内科患者安全管理制度34心内科抢救物品管理制度35心内科护理记录书写规范36心内科仪器管理制度37心内科探视制度38心内科消毒隔离制度39心内科工作制度
1、心内科在科主任领导下,由护士长负责管理,各级医师和护士必须给予必要的协助
2、保持病房整洁、舒服、安全、安静,避免噪声,任何人不得在病房内大声喧哗
3、保持病房环境清洁卫生,空气清新,每天定时透风和空气消毒
4、医务人员着装整洁、严肃,不得在病区内打手机、用餐
5、病房床单位及患者物品摆放整齐、规范,贵重物品严格交接班患者在住院期间必须穿着病员服,除必须生活用品外,不得存放过量物品
6、所有与医疗、护理有关的仪器设备和急救仪器、物品、药品、一次性用物应放置在固定位置,使用后及时物归原处,定时进行保养、修理和补充,保证使用完好率100机
7、各级医护人员要特别谨慎各种报警信号,听到报警必须立刻检查,迅速采取措施进行处理,及时排除报警
8、护士的工作地点就在护士站与患者床旁,除工作需要,一样不答应离开工作地点
9、值班医师值班期间不答应离开病房,医护人员每天查房2次
10、根据手卫生要求做好手部清洁和消毒,患者使用的仪器和物品要专人专用
11、遇有严重感染、沾染、免疫功能低下等患者应与其他患者隔离有条件应安置在单间隔离病房,专人护理
12、护士必须严格实行床旁交接班,接班护士确认无问题后,交班护士方可离开
13、与医疗无关的人员限制出入,科室公示家属探视制度
14、定期召开患者或家属座谈会,进行健康宣教,并听取意见改进工作
15、全科医护人员应随时保持联系通畅以应对紧急情形,任何实收都要以病房工作为先
16、护士长全面负责保管病房财产及设备,并指派专人管理,建立账目,定期盘点如有遗失,及时查明原因,按规定处理心内科抢救制度
1、抢救工作必须有周密、健全的组织分工由科主任及护士长负责指挥和组织科主任或护士长不在时,由值班医师和护理值班人员负责参加抢救的人员应有高度的责任心,全力以赴,紧密配合医师未到之前,护士要守候在患者床旁,根据病情及时给与相应的处理,如吸氧、吸痰、建立静脉通道、呼吸机辅助通气、胸外心脏按压等,并详细记录对疑难病例或重大抢救,应立刻向上级医师和有关部门领导报告,组织会诊凡触及法律纠纷,应立刻报告科主任和上级有关领导
2、明确抢救的基本程序抢救一样可分为三个基本阶段,即坚持基本生命阶段、进一步复苏阶段和长程生命支持阶段,根据各阶段的重点进行抢救工作的安排,有预见性地采取各项护理措施,并做好人员分工,做到忙而稳定,配合有序
3、抢救患者需专人守护,要求做到视察细致、处理及时、记录准确完成、交接班详细
4、严格实行交接班制度及查对制度,三班有专人负责,对病情抢救经过及各种用药要详细交代护理人员实行口头医嘱时应复诵1遍,经医师确认,第二人核对后方可实行,并将用后的空安甑保存,待抢救工作终止后,经2人核对,补全医嘱方可弃去
5、各种抢救器械、物品和药品要力求齐备,定人保管,定好位置,定量储存用后及时清算、消毒、补充、物归原处,以备再用抢救物品一样不外借,以保证应急使用
6、及时与患者家属或单位联系,及时通报病情变化
7、抢救终止后,认真做好抢救记录及登记工作,医护人员应做好抢救小结,并写出抢救记录,总结体会,增进工作心内科病历书写制度病历是临床医生诊疗工作的记录和总结,可作为病人进一步诊治的参考,也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要根据同时体现医疗质量和学术水平
1.新入院患者
1.1心内科病历书写制度原则上与普通病房一致,并符合卫生部《病历书写基本要求》
1.2病历内容记录应包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特别检查、小结、初步诊断、医治处理意见,由书写医师签字客观照实反应病情病历内容要求完全,重点突出,次序分明,条理清楚5病历摘要据概括性和系统性,能确切反应病情特点,可作为初步诊断的根据.6入院24小时内完成入院病历书写
1.7格式与内容同普通入院病历及首次病程记录.转科记录要求与医院统一要求相同.出院记录利死亡记录均按医院要求完成.病历书写时限要求与医院要求一致内科入院患者首次主治医师查房记录原则上在24小时内完成,主任首次查房记录在48小时内完成心内科会诊制度.凡遇疑难病例,或本专业范畴以外的专科情形突出时,应及时申请专科会诊或多科会诊.原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房,不属会诊范畴.科间会诊由经治医师提出,上级医师同意后填写会诊单非急诊会诊,会诊医师应在24小时内完成,并写会诊记录急诊会诊被邀请的人员,应在10分钟内到位进行会诊,并写会诊记录
4.院内多科会诊由科主任或当时主持诊疗的主治医师提出,约定会诊时间,通知有关科室人员参加会诊一样由心内科主治医师主持,必要时科主任主持,需要时应请医院相干职能科室参加会诊.院外会诊本院诊治有困难的疑难病例可由相干科室负责人提出,经心内科科主任、医务科同意,并与有关单位联系,肯定会诊时间.科内、院内、院外的集体会诊经治医师要做好会诊前的准备,并详细介绍病史,做好会诊记录心内科应综合会诊意见,负责医治方案的制定和会诊意见的采取实行.心内科应邀院内科间会诊应由具有专业资格的主治医师或高年资住院医师进行会诊;应邀到外院会诊,应指派主任医师、副主任医师前往会诊会诊医师是提供本专业知识技能协助,会诊意见是否被采取决定权在对方科室或单位.其他情形参照医院会诊制度心内科医师值班制度1心内科病房应建立分级值班制度,明确各级医师职责,并确保贯彻实行
1.1一线值班医师执业医师独立值班,未获得执业医师资格者在上级医师指导下进行诊疗活动值班期间不答应擅自离开病房,负责病房内所有患者的常规医疗工作,完成医疗文件书写,正确贯彻实行上级医师的指导意见和医治方案
1.
1.2如患者病情显现特别变化,值班医生给予及时抢救医治,负责与患者家属沟通并立刻向上级医师汇报病情
1.3要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完全,不遗漏患者病情变化保证既定医治策略的贯彻实行二线值班医师由获得执业医师资格及重症医学资质的高年资住院医师或主治医师承当实行科住院制度
2.2值班期间不答应擅自离开病房,因故离开时必须交待去向,确保通讯畅通要求随叫随到,如患者病情显现特别变化,及时调剂医治策略,指导值班医师进行抢救医治,必要时向上级医师及医院有关部门领导请示汇报负责和谐上、下级医师医治意见,保证医治方案实行的延续性担负院内会诊工作,协助指导院内其它科室患者的抢救工作,负责心内科患者的收治三线值班医师由科室主任或副主任承当,值班期间要求保持联系,如遇紧急呼唤,不论是夜间或休息日,应能立刻赶到病房或立刻与病房获得电话联系研究解决疑难问题,负责指导特别情形危重病人的收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论,及时向医院总值班及有关部门领导请示汇报2保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅,确保患者既定医治方案的贯彻实行,如遇紧急情形,能够及时正确应对,。