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实用总结——难治性高血压的处理一难治性高血压(RH)定义在改善生活方式基础上,合理足量应用了3种降压药物(包括一种嘎嗪类利尿剂)治疗4周后,诊室和诊室外(包括动态血压ABPM或家庭血压HBPM)血压值仍在目标水平之上,或至少需4种药物才能使血压达标(注意一定配合采用诊室外血压监测(ABPM或HBPM)以排除白大衣血压效应及假性高血压)(血压控制目标一般患者<140/90mmhg、心力衰竭及白蛋白尿及糖尿病V130/80mnihg)二病因及病理生理学机制1:基本病因高盐摄入、肥胖、颈动脉压力反射功能减退2基本病因基础上循环和组织中的肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)的激活;及中枢或局部组织(特别是肾脏)交感神经活性的过度增高参与了RH的维持与进展其中肾脏局部交感神经过度激活是RH的发病基础以及重要的病理生理学机制之一;肾脏局部交感神经过渡激活进而可激活肾脏和全身RASS系统三治疗1:血压测量方法不正确是假性RH的常见原因,例如患者背部没有支撑可使舒张压升高;双腿交叉可使收缩压升高),应纠正2纠正生活方式因素重度肥胖、高盐饮食、过度焦虑、长期失眠、大量吸烟、慢性疼痛等3治疗依从性差督促坚持服药4服用拮抗降压的药物如非幽体类抗炎药、口服避孕药物、糖皮质激素及环抱素、促红素、中枢神经类药物(抑郁药及可卡因)、某些中药(甘草、麻黄)等5高血压药物选择使用不当药物用量不足、联合方案不正确、未使用利尿剂
①调整降压联合方案首先检查多药联合方案的组成是否合理推荐选择常规剂量的RASS抑制剂(ACEIARB)+CCB+喂嗪类利尿剂,也可根据患者特点和耐受性考虑增加各药物的剂量达到全量
②效果仍不理想依据患者特点加用第四种降压药在醛固酮受体拮抗剂、B受体阻滞剂、a受体阻滞剂、中枢交感神经抑制剂(可乐定)中做选择,但仍需要采用个体化治疗的原则6筛查常见继发性高血压并治疗
①肾实质性高血压
②肾血管性高血压(肾动脉狭窄)及其他血管病(主动脉狭窄)性高血压
③肾上腺及其他内分泌疾病原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜辂细胞瘤;少见原因甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、肾素瘤等
④睡眠呼吸暂停综合征(注新诊断高血压及难治性高血压均应考虑继发高血压)。