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文本内容:
医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准影像科
一、质量管理相关目标及相关评价指标
(一)质量管理相关目标】•贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章,依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配苴许可证》等.专业设置.、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求,满足临床需要,能提供24小时急诊检查服务.执行技术操作规范,实行质量控制,开展临床随访,定期进行质量评价.保证医学影像资料质量,报告及时、准确、规范,严格审核制度.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意
(二)评价指标.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间W48小时.CT检查阳性率270%.MRI检查阳性率》70%.大型X光机检查阳性率270%.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度290%
(三)影像科质量考核标准医院感染管理
三、患者安全目标管理项目质量考核内容及标准评分方法服务能力医学影像服务项目(普通放射、介入放射、DR或CR、数字目肠X线机、CT、\1RI等)能满足医院将床日常诊疗需求普通放射和CT有医师值班,能提供24小时急诊服务对急、重症患者,可行床边放射检查放射科普通平片检查急诊30分钟内出报告,平诊2小时内出报告;大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时向W48小时患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度390%.实地检查普通放射和CT是否提供24小时值班服务,存在脱时现象,每次扣20分.实地查看或询问临床科室急、危重病人床旁检杳接到电话后15分钟内是否到位不宜攒动的其他病人在申请6小时内是否完成,一项趣时加10分;.现场查看急诊平片、平诊及大型设备如CT、VRI出具报告时何4每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表,满意度每下降隔扣5分工作制度魏立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度并落实;每半年至少召开一次与临床科室的联席会议,收集临床意见,整改措施到位;建立影像诊断迨踪随访制度并落实.查例资料看是否第立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度;检查疑难.误诊病例讨论记录本,制度未落实每项扣10分;.查会议记录本并询问俗床科主任,看与临床科室的联席会议是否每半年1次;每缺一次会议扣10分;整改措施不到位一项扣10分;.查随访登记并抽查其中4份病历,阕访制度未落实扣【0分;质量控制建立质步管理组织及工作制度,科室质量控制会议每季度至少召开一次;明确各类检杳质量评价标准建立并执行康步控制流程,确保各类检查质量;普通X绘甲片率270%CR、DR、CT、MRI甲片率295虬校片率W%;CT检查阳性率应27gMRI检查阳性率370%大型X光机检查阳性率370%CR阳性率N50%.杳资料和会议记录,缺管理组织或质量管理制度、流程、质量评价标准扣5分质控会议每缺一次扣10分.抽查各类片子各10份,错查、漏查项目及部位,每项扣20分;.查X线CT检查登记本.片子光盘等查看阳性率,1种甲片率低于要求扣10分废片率超过霎求各扣10分阳性率每低于1%扣5分;报告书写建立影像诊断报告审核制度,诊断报告必须由中级以上(含中圾)医师的审签(非正常工作时同除外);报告单书写规范、准魏、字设清晰,符合专业格式..并提供打
1.抽查各类报告单共30份,未按规定审签扣10分;
2.1份报告单书写不规范扣5分;
3.存在漏涔、误诊每例扣20分印报告介入管理建立井严格执行介入室工作制度和介入器材登记制度,保证器材来源可迨溯,不违规更复使用一次性介入诊疗骞材;从事介入操作的医师资质符合相关要求建立并严格执行介入诊疗技术规范,严格掌握介入诊疗技术的适应症,实行科学的质量控制标准,开展临床随访,定期进行质量评价;有紧急意外情况的处理预案,抢救药品、物品齐全.能提供24小时诊疗服务..查问相关资料,制度或规范每缺一项扣5分;制度、规范不落实扣5分;.查相关证书,1人资旗不符合扣10分;.查回随访记录及质量评价记录登记,无记录扣10分.抽查介入手术病历,并查设备科介入器材是否经过准入后使用,未经设备科准入扣20分,介入操作违反技术规范(如无适应症、有禁忌症、违反操作流程等)每次扣30分.放射防护机房必须经环保及或卫生监督部门检测确认符合防护要求,放射设备定期接受检测并达到相应技术要求放射工作人员必须接受放财防护培训;放射瞽示标识醒目;X线按照工作人员和受检者放射防护措施有效、安全;.查问检测报告前放射人员培训证明文件,机房、设备未检测或监测未达标以及人员未培训各扣5分.现场检查,无射线警示标识扣5分放射工作人员工作时未按规定佩戴个人剂量剂扣10分;.受检者非受检敏感部位未采取防护措施扣5分;非受检人员无故接受照射打10分.防护用品未按规定使用和保管扣10分;医疗服务安全和指令性任务L每季度至少开展一次科室医疔服务安全教育,提高医疗服务安全意识少开展一次扣分;
2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠汾未及时报告和处理扣分;
3.认真完成政府指令性及卫生支农任务积极参加政府组织的社会公益性活动未完成政府指令性及卫生支农任务扣分;科室质量管理小组职责.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂,本身就构成了一个复杂的技术系统.科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平除同行专家评审,作为一般业务行政职能都门是没有能力直接控制质量形成的全过程.环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作..科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度,并结合本科室的质量教育.检查等与质量科室所发生的质控扣分,质控小俎成员承担50%.年终质控扣分,末五名扣除该科科主任院长基金的35%管理有关的规章制度执行情况,发现问题,及时纠正
3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料,进行分析研究和总结,并定期向医疗质黄管理委员会和质控科汇报质量管理工作科室医院感染管理小俎职责L对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导;
2.对医院感染及其相关危险因素进行雎测、分析和反馈,针对问题提出控制措他并指导实施3一对医院感染发生状况进行调查、施计分析,并向医院感匏管理委员会或者俵疗机构负责人报告
4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离.无谓操作技术、医疗废物管理科室所发生的院感扣分,院感小组成员承担50%年终院感扣分.末五名扣除该科科主任院长基金的15%质量考核内容及标准评分方法
1.是否根据国家有关的法律、法规,按照《医院感染管理办法》要求,制定并落实医院感染管理的各项规章制度未根据本科实际情况制定相关制度扣5分;制度未落实每项扣10分
2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医谎:功能任务建立完苕的医院感染管理组织体系;.科室未建立感染管理小组扣5分;.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分.院感小组成员承担50%.年终院感扣分,末五名扣除该科科主任院长基金的15%工医院感染管理制门是否实行目标管理责任制,职责明确未建立目标管理责任制扣5分;责任一处未落实扣5分
4.医院的赛筑布局、设施是否合理;设施布局不合理扣5分;
5.工作流程是否符合医院感染控制要求工作流程不符合要求每项扣5分
6.是否55立医院感染的病例监测、消春灭雷监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度;未建立制度扣5分;
7.是否按规定报告;未按规定时限报告每例扣5分涉报1例打10分
8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理包括感染梃疾病科、口腔科、手术室.重症监护室、新生儿病房、产房.内窥镜室、血液透析室.导管室、临床检检部门和消揖供应室等未制定制度扣5分;
3.是否存在迨反规范的情况坨反规范每次扣5分
10.是否有加速对医院感染控制重点项目的管理,包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术褂位感染、透析相关感染等.上述医院感染率W1S;每超过1%扣2分(总计10分);
11.是否迂立医务人员无菌技术袋作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴酱防护制度无制度扣5分1项制度未落实扣10分;
12.是否存在违反手卫生规范的情况.违反手卫生规范,每次扣5分;
13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核;相关证明未进行审核,每次扣20分;
14.按规定可以重复使用的医疗器械是否实施了严格的清洗、消许成者灭菌;并进行效果监测重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消性或灭菌,每件次扪20分;
15.监测效果是否达标监测效果不达标,每次扣10分;
16.是否开展耐药菌株监测指导合理选用抗菌药物未按规定进行病原学检查和药敏试验,每例次扣5分;
17.是否按检查结果选用抗菌药物;未按检查结果选用抗菌药物,等例次扣10分;
18.是否按规定进行耐兹菌椽监测按规定进行耐药菌株监测每少一次扣5分;
19.是否建立员工职业安全制度;未建立员工职业安全制度扣5分;制度未落实扣10分;
20.发生职业是露是否及时报告发生职业暴其未报告打10分;
21.相关评价指标
①医院感染现患率W1Q%特殊科室如ICU、血液科、肿痛科W15%每超过1%扣5分;D医院感条现患巡查实丧率》96%每下降1%扣2分;
③医疗器械消毒灭菌合格率100%.每下降1%扣10分;质量考核内容及标准评分方法目标
一、严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性
1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序健全与完善各科室(各部门)患者身份识别制度在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前.必须严格执行查对制度,应至少同时使用二种患者身份识别方法.如姓名、床号等(禁止仅以房何或床号作为识别的唯一依据)每一环节执行不到位每次扣10分,由此导致的差错扪每次扣30分;
2.实施任何介入或有创诊疗活动前,实施者应亲自与患者(或家属)沟通,作为般后确认的手段,以确保时正确的患者实施正确的操作执行不到位每次扣10分,由此导致的差错扣每■次扣30分
3.完善关键流程(急诊、病房.手术室、ICU、产房之问流程)的患者识别措施京对制度每一环节执行不到位每次扣10分,由此导致的差错扪每次扣30分
1.建立使用“腕带”作为识别标示的制度,作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段(ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室)ICU、急诊抢敕室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣10分,由此导致的差错扣每次扣30分
5.职能部门(医务处、护理部、门诊都)落实督导职能,有记录每个部门落实不到位扣10分;目标
二、提高用药安全
1.诊疗区药柜内的翁品管理有误用风险的药品管理制度/规范药柜无专人管理扣10分误用风险的药品无醒目标志并分区放置扣10分;由此导致的差错扣每次扣30分;
2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核时程序,且有签字正明未认真核对每次扣10分,由此导致的差错扣每次扣30分
3.在开据与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌发现一次存在药物配伍禁忌和20分由此导致的差特扣每次扣30分;
4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施埼液配制和输注违法规范每次扣20分由此导致的差错扣每次扣30分
5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序,医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序且有文字证明号核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扪每次5分,临床使用药品时未加强巡视和观察扣11分;
6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法.药品信息及用药不良反应的咨询服务指导临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药际5分1例药品不良反应临床药师未提供咨询服务扣5分
7.合理使用抗菌药物每一例不合理使用抗菌药物扣20分目标
三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序,做到正确执行医嘱
1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通,做到正确执行医嘱,不使用口头或电话通知的医嘱除或急捡救外执行口头或电话医嘱每次扣10分,由此导致的差错扣每次扣30分;
2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下,对医问下达的口头临时医嘱护士应向医生重述,在执行时实施双重检查紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣10分;由此导致的差错扣30分;
3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检脸结果时,接茨者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话,进行复述确认无误后方可提供医师使用接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述,并提供绐医师使用每次扣10分由比导致的差错扣每次扣30分;目标
四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
1.择期手术在手术医嘱下达之时,表明该手术前的各项准备工作巳经全部完成发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分;由此导致的爰错扣每次扣30分;
2.运立手术部位识别标志制度手术部位未标志每次扣10分;
3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程未制定扣5分目标
五、严格执行手卫生,落实医院感染控制的基本要求
1.手部卫生.贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范,配•置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手部卫生提供必需的保障与有效的弦管措施每一环节不合要求扣5分;
2.操作医护人员在任何伤床操作过程中都应严格逐循无菌操作规范确保临床操作的安全性未邂循无菌操作规范每次扣10分;由此导致感染每次扣30分;
3.器材.使用合格的无菌医疗器械使用不合格的无菌医疗器械每次扣10分;由此导致感染每次扣30分
4.环境有创操作的环境消毒应当遵循的医院感染控制的基本要求不合要求扣10分;
3.手术后的废弃物应当遵循的医院感染控制的茶本要求手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分;目标
六、建立临床实验室“危急值”报告制度
1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度未制定或不合实际扣5分
2.“危急值”投告应有可靠途径且检脸人员能为临床提供咨询服务•危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者每一环节不合要求扣5分;
3.危急值’项目可根据医院实际情况认定,至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等包含项目不符合实际情况和5分;
1.对禺“危急值”报告的项目实行严格的质量控制,尤其是分析前质量控制措施,如应有标本采集、储存.运送、交接、处理的规定,并认真落实每一环节不合要求扣5分;目标
七、防范与减少患者跌倒事件发生
1.对体检.手术和接受各种检查与治疗患者,特别是儿篁、老年、孕妇、行动不便和残疾患者,用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者趺倒事件的发生对上述特殊患者或体检人员无防范块例措施扣10分;
2.建立跣倒报告与伤情认定制度和程序未定立报告与伤情认定制度和程序扣5分;
3.认真实施有效的趺倒防范制度与指斑未认真实施防范趺倒的措施毋个环节扣10分
4.护理服务有适宜的人力资源保障与服务对象的配置合理(开放床位与出勤护士比为
10.4)护理人员配备不足扣5分;目标
八、防范与减少患者压疮发生
1.建立压疮风险评估与报告制度和程序未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5分;
2.认真实施有效的压感防范制度与措能未认真实法防范压茏的措施每个环节扣10分;
3.有压疮珍疗与护理规范实施措施无压疮渗疗与护理规范扣5分;目标
九、主动报告医疗安全(不良)事件
1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全(不良)事件的制度(非处罚性)与措施发现1例医疔安全不良事件未主动报告扣10分;
2.鼓励医务人员积极叁加卫生都医政司主办《医疗安全(不良)事件报告系统》网上报告活动
3.迸行“医院安全文化”建设活动未进行“医院安全文化”建设活动扣5分
1.将安全信息与医院实际情况相结合,从医院管理苏系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进未进行针对性的医疗质量持续改进扣10分目标
十、鼓励患者参与医疗安全
1.针对患者的疾病诊疗信息为患者(家属)提供相关的箧康知识的教育.怖助患方对诊疗方案的理解与选择未对患者(家属)提供相关健康知识教育每次扣5分;
2.主动遨请患者等与医疗安全管理,尤其是患者在接受手术(或有创性操作)前和药物治疗时在手术前(或有创性操作)前未主动逮沽患者或家属琬认患者身份每次扣10分;
3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息,并告知其对诊疗服务质量与安全的重要未告知每次扣5分
1.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径未公开扣5分;。