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文本内容:
肝瘟(慢性乙型肝炎)诊疗方案
一、诊断
(一)疾病诊断.中医诊断标准参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语•疾病部分》(GB/T
16751.1-1997)和《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社,2002年)以及中华中医药学会内科肝胆病专业委员会制订的诊断标准(2002年)本病多因人体正气不足,感受湿热疫毒之邪,侵入血分,内伏于肝影响脏腑功能,损伤气血,导致肝脏气血郁滞,着而不行病情的发生发展可与饮食不洁(节)、思虑劳欲过度有关本病病程多久,缠绵难愈常见胁痛、乏力、纳差、腰膝酸软、目黄、尿黄等症候,部分病人可见蜘蛛痣及肝掌,脾脏一般无明显肿大肝病病程超过6个月,症状持续和肝功能异常者,即为本病部分病例因病时日久,病史可不明确,而于检查后发现.西医诊断标准参照中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制订的《慢性乙型肝炎防治指南》(2005年)有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月,现HBsAg和(或)HBVDNA仍为阳性者,可诊断为慢性HBV感染慢性乙型肝炎可分为
(1)HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg阳性,抗-HBe阴性,血清ALT持续或反复升高,或肝组织学检查有肝炎病变
(2)肝瘟诊疗方案优化说明肝瘟(慢性乙型肝炎)三年诊疗方案的疗效评价比较HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBVDNA阳性,HBeAg持续阴性,抗-HBe阳性或阴性,血清ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变
(二)证候诊断.湿热蕴结证身目黄染,黄色鲜明,小便黄赤,口干苦或口臭,脱闷,或纳呆,或腹胀,恶心或呕吐,右胁胀痛,大便秘结或粘滞不畅,舌苔黄腻,脉弦滑或滑数.肝郁气滞证:两胁胀痛,善太息,得暧气稍舒,胸闷,腹胀情志易激惹,暧气,乳房胀痛或结块,舌质淡红,苔薄白或薄黄,脉弦.肝郁脾虚证胁肋胀痛或窜痛,急躁易怒,喜太息,纳差或食后胃脱胀满,乳房胀痛或结块,暧气,口淡乏味,便潺,舌质淡红苔薄白或薄黄脉弦.肝肾阴虚证腰痛或腰酸腿软,胁肋隐痛,眼干涩,五心烦热或低烧,耳鸣、耳聋,头晕、眼花,口干咽燥,劳累加重,小便短赤,大便干结,舌红少苔,脉细或细数.脾肾阳虚证食少便游或五更泻,腰痛或腰酸腿软或阳痿早泄或耳鸣耳聋等,形寒肢冷,小便清长或夜尿频数,舌质淡胖,苔润脉沉细或迟.瘀血阻络证胁痛如刺,痛处不移,朱砂掌,或蜘蛛痣色暗或毛细血管扩张,胁下积块,胁肋久痛,面色晦暗,舌质紫暗,或有瘀斑瘀点,脉沉
二、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂.湿热蕴结证治法清热利湿推荐方药茵陈蒿汤合甘露消毒丹加减茵陈30g、桅子12g、制大黄9g、滑石15g、黄苓12g、虎杖12g、射干12g、连翘12g等口干口苦便秘者加生大黄10g、金钱草30g等以清热泻火;脱腹胀甚加陈皮10g、枳壳10g等以疏利气机;胁痛甚加郁金12g、元胡15g等以疏肝化瘀止痛;阴黄者湿重于热者加茵陈五苓散.肝郁气滞证治法疏肝理气推荐方药柴胡疏肝散加减柴胡12g、香附12g、枳壳12g、陈皮12g、白芍12g、苏梗15g、八月札20g等脾虚甚者加用茯苓15g、白术15g等以健脾益气;兼有血瘀者加桃仁10g、红花10g等以活血化瘀;肝气横逆腹胀腹泻者加茯苓15g、白术15g、蕾香15g等健脾理气、除湿和中;症见口苦、舌红、苔黄者加桅子10g、龙胆草15-30g等以清泄肝经之热.肝郁脾虚证治法疏肝健脾推荐方药逍遥散加减柴胡12g、当归12g、白芍12g、白术30g、茯苓15g、薄荷12g、甘草6g等气滞甚者加郁金12g、元胡15g、川楝子6g等以疏肝理气;兼有血瘀者加桃仁10g、红花10g等以活血化瘀;恶心呕吐者加生姜3片、姜半夏
10、竹茹10g等以和胃降逆止呕逍遥丸,每次8粒,一日2次,口服肝肾阴虚证治法滋补肝肾推荐方药一贯煎加减北沙参12g、麦冬12g、生地12g、枸杞子12g、玄参12g等纳差者加焦三仙各15g、鸡内金20g等以和胃健脾;大便干结者加火麻仁15g、郁李仁15g等以润肠通便;五心烦热者加丹皮15g、地骨皮20g等以清虚热生脉注射液,每次50ml加入
0.9%生理盐水注射液或5%葡萄糖注射液250ml静滴每日1次六味地黄丸或杞菊地黄丸,每次8粒,一日2次,口服.脾肾阳虚证治法温补脾肾推荐方药附子理中汤合金匮肾气丸加减党参15g、白术30g、制附子9g、炙桂枝12g、菟丝子12g肉茯蓉12g、干姜12g等.瘀血阻络证治法活血通络推荐方药膈下逐瘀汤加减当归12g、桃仁12g、红花12g、川司12g、赤芍15g、丹参12g、鳖甲15g等兼气滞者加木香10g、香附10-30g等以疏肝理气;兼湿热者加车前子30g金钱草30g等以清热利湿;瘀血严重者加三棱10T5g、莪术10T5g等以活血祛瘀、散结止痛丹参注射液每次20-40ml加5%葡萄糖注射液250ml静滴川-嗪注射液每次160mg加5%葡萄糖注射液250ml静滴大黄蛰虫丸,每次3g3次/日,口服
(二)中成药清热利湿解毒类茵植黄制剂等疏肝解郁健脾类逍遥丸,丹苓逍遥合剂、甘草酸制剂等活血化瘀类鳖甲煎丸,大黄蛰虫丸等
(三)特色疗法1外治法根据我科杨建民主任医师活血退黄理论,使用当归、乳香、没药、红花、桃仁等研细末,用黄酒调成粥状,装布袋敷于肝区,用神灯照射,2周一疗程,对于右胁隐痛不适者效果良好
2、针刺疗法实证取穴期门、支沟、阳陵泉、足三里、太冲以足厥阴肝经、足少阳胆经为主针用泻法呕恶者,加中脱瘀血内停、痛有定处者,加膈俞、血海湿热重、口苦及恶心者,加内关、中脱虚证取穴肝俞、肾俞、期门、行间、足三里、三阴交以足厥阴肝经穴、背俞穴为主针用补泻兼施
3、艾灸疗法根据我科杨建民主任医师实脾理论神疲乏力者加灸脾俞、胃俞神疲畏寒甚者,加灸关元、命门小便不利者,加灸水道、关元、阴陵泉白细胞减少者,加肝俞、脾俞、肾俞、胃俞
4、中药足浴加穴位按摩中药足浴对于肝病的脾肾气虚及脾肾阳虚引起的畏寒肢冷、腰膝酸软冷痛者主要药物组成文叶50g、丹参30g、益母草50g对于睡眠不佳者药物组成磁石60克、菊花20克、黄苔15克、夜交藤30克穴位按摩治疗肝炎足浴后下肢屈曲外展、拇指伸直,其余四指紧握踝部助力,拇指指腹于内踝上2寸之“肝炎穴”处进行圆形揉动,以疏通经络,补虚泻实,行气止痛
(5)采用自制剂根据我科杨建民主任医师活血退黄理论制成的退黄胶囊适用于肝瘟黄疸者,用法4粒日3次口服
(一)评价标准根据国家中医药管理局《22专业105个病种诊疗方案》制定的诊疗方案评价标准.中医证候疗效显效中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少270%有效中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少230%无效中医临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少V30%.肝功能疗效评价标准(3个月疗程)显效ALT、AST、总胆红素降低80%停药3个月ALT反跳V50%o有效ALT、AST、总胆红素降低50%停药3个月ALT反跳V80%o无效ALT、AST、总胆红素无变化
(二)评价方法.中医证候疗效每2周评价一次,采用尼莫地平法积分减少(%)=(疗前积分-疗后积分)/疗前积分x100%总有效率二(临床痊愈+显效+有效)例数/总例数X100%.肝功能疗效治疗前后检查一次肝瘟疗效评价、难点分析
一、根据国家中医药管理局《22专.业105个病种诊疗方案》制定了诊疗方案,并对该方案进行了全科培训,在充分了解和掌握的基础上严格按照诊疗方案实施临床诊断,治疗;在临床实践过程中不断总结疗效,积累经验2011年度共收治肝瘟患者184例,根据评价标准痊愈13例、显效42例、有效111例、无效18例,总有效率9%患者胁肋胀满,脱腹胀闷的症状明显好转根据中医症候疗效评价标准,2011年用此方案治疗肝瘟患者例,疗效总结如下治疗前后疾病疗效判定表治疗前后肝瘟主要中医临床症状的疗效评价表
三、治疗难点及解决措施肝瘟治疗难点黄疸消退慢,且易反复分析肝病日久,湿热之邪深入脏腑,而正气亏虚不能祛邪外出,故缠绵难愈在临床诊疗过程中我们应用清热利湿解毒,活血化瘀等治疗原则,并采用自制剂提高患者的中药使用率和临床疗效,但是单存的中药口服用药途径较为单一,影响了疗效的进一步提高,我们还发现患者或存在焦虑情绪、或对病情不够重视影响药物治疗难点解决思路对病人做好宣教,介绍中医药治疗的优势,使患者树立起使用中药战胜肝瘟的信心为增强疗效,除辨证使用中药外,应结合中医特色疗法,包括药物中药足浴、穴位按摩、外治法、以及饮食指导等,最大限度的解决病人的痛苦优势病种名称肝瘟(慢性乙型肝炎)制定部门肝病科优化时间中医诊疗方案的制定参照国家中医药管理局《22专业105个病种诊疗方案》结合我科老中医学术思想临床经验及在临床实践中遇到的问题,对2011年肝瘟诊疗方案进行优化修订方案优化内容采用国家中医药管理局医政司《22个专业95个病种中医诊疗方案》保留原有的中医特色疗法应结合中医特色疗法,包括药物中药足浴、穴位按摩、外治法、以及饮食指导等,最大限度的解决病人的痛苦方案执行情况在2011年度对肝瘟优势病种的诊疗方案应用率达100%年度、\痊愈显效有效显效率总有效率
20104221348.8%
86.6%
20115211338.9%
90.7%效人数、\痊愈显效有效无效总有效率显效率例数13421111890%30%效症状、\痊愈显效有效无效总有效率显效率胁肋胀痛14451061990%32%腹胀便灌15431062089%31%神疲乏力15421081990%31%纳差14431081990%31%。