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医疗机构门诊患者流行病学调查表就诊科室姓名性别男口女口年龄岁联系电话现住址承诺我保证上述填写信息真实有效,并承担法律责任承诺人签字口寸间年—月—日调查人员调查时间年—月—日备注此表存入门诊病历序号调查项目调查结果备注1您有发热及其它呼吸道症状吗?有口无口2您在此前14天内,有去过市外旅行或者在省外居住过吗?有口无口3您在此前14天内,有与新冠确诊患者接触过吗?有口无口4在此前14天内,您接触过外市,或者社区(村)内有病例报告的发热、有呼吸道症状患者吗?有口无口5在此前14天内,您所在的社区(村)内有新冠疑似或确诊患者吗?有口无口6在此前14天内,您与社区(村)内疫区归来人员有接触过吗?有口无口7您在此前14天内,有接触过外地亲朋好友吗?有口无口。