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山西中医药大学附属医院医学伦理审查表项目名称项目负责人职称电话邮箱合作单位口否口是(如是,负责人电话)请求审查类型□申请项目□批准后项目□延续项目□委托项目研究项目主管部门(资金来源)□国家自然科学基金口山西省科技厅口山西省卫健委口山西省中医局□院、校课题口研究生课题□其他研究涉及医疗技术物品或生物组织样品□未涉及研究药物名称试验药物分类进口药口是口否上市药口是口否其他,具体说明涉及临床医学研究内容及研究方案摘要观察例数观察单位观察方法拟完成时间伦理委员会综合结论伦理会意见经审核,““申请的年”项目””所涉及临床实验研究的有关材料以及临床取材,经山西中医药大学附属医院医学伦理委员会审查,认为该项目符合医学伦理学要求,同意申报山西中医药大学附属医院医学伦理委员会(盖章)时间年月日。