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文本内容:
工伤认定申请表申请人受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:填表日期:申请事项:申请人签字:年月日填表说明
1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚
2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位或伤情诊断
4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写
5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业起止时间,确诊结果
6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交工伤认定申请表;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明为简化程序,提升效率,此类必要证据材料可以在提出工伤认定申请时一并提交
(一)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,应当提交公安机关交通管理部门出具的交通事故责任认定书、结论性意见或者人民法院的生效裁判等法律文书
(二)职工死亡以及在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,应当提交医疗机构、公安部门出具的《居民死亡医学证明(推断)书》和医疗机构的抢救记录、病历
(三)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤负发的,应当提交《残疾军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认结论
7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字
8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章
9、人力资源社会保障部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见
10、此表一式二份,人力资源社会保障部门、申请人各留存一份职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位参加工作曲间事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位/伤情诊断职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述(可附页)用人单位意见经办人签字(公章)年月日人力资源社会经办人签字年月0保障部|1审查资料和受理意见负责人签字(公章)年月日备注。