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手术科室医疗质量与安全管理及持续改进方案与质量考核与考核标准临床科室(手术科室)
一、质量管理有关目标及有关评价指标
(一)有关目标
1.实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范制定诊疗计划,并进行定期评估,根据患者病情变化与评估结果调整诊疗方案2实行手术资格准入、分级管理制度,重大手术报告、审批制度.加强围手术期质量操纵,重点是术前讨论、手术习惯症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实术前诊断、手术习惯症明确,术式选择合理,患者准备充分,与患者沟通并签署手术与麻醉同意书、输血同意书等,手术前查对无误术中手术操作规范,输血规范,意外处理措施果断、合理,术式改变等及时告知家属或者委托人术后观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理提高术前诊断与病理诊断相符率.麻醉工作程序规范,术前麻醉准备充分,麻醉意外处理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察.加强运行病历的监控与管理,落实核心制度与规范要求,提高医疗质量,保障治疗安全、及时、有效、经济.落实三级医师负责制,加强护理管理.规范治疗,合理用药,严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南.有危重病人抢救流程,规范三级医师报告与职责,提高抢救成功率;监测手术后并发症及感染例数,手术后感染
二、核心制度及其他重要制度病例按手术风险评估表的要求分类,严格并发症与医院感染事件报告制度,不瞒报与漏报9采取有效措施,缩短择期手术患者术前平均住院日.实施“危急值”登记、报告、处理制度.实行单病种过程(核心)质量管理
(二)有关评价指标.入出院诊断符合率295%.手术前后诊断符合率295%.临床要紧诊断、病理诊断符合率260%.CT检查阳性率270%.MRI检查阳性率270%.大型X光机检查阳性率N70%.急危重症抢救成功率280%.治愈好转率,90%.清洁手术切口甲级愈合率297%.清洁手术切口感染率★
1.5%.麻醉死亡率WO.02%o.尸检率215%.医院感染现患率W10%.医院感染现患调查实查率,96%.院内急会诊到位时间W10分钟
三、临床合理用药存在问题与改进措施
四、临床用血四,激素类药物管理
五、医院感染管理存在问题与改进措施.开展成分输血比例285%.输血习惯症合格率290%.平均住院日W15天.择期手术患者术前平均住院日W3天.病床使用率85—93%.病床周转次数,19次/年.药品收入占医疗总收入比例W45%.住院医师规范化培训率100%培训合格率290%.已出院患者对医疗服务满意度290%25非计划在手术例数<
0.5%
六、感染性疾病科质量考核标准
1.查看资料,缺一项制度扣5分口;制度管理执行传染病防治的有关法律、法规,履行医院治知识培训I
七、病案管理
八、患者安全目标管理
(三)质量考核标准.对医院感染及其有关危险因素进行监测、分析与反馈,针对问题提出操纵措施并指导实施;.对医院感染发生状况进行调查、统计分析,并向医院感染管理委员会或者者医疗机构负责人报告;.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导;.对传染病的医院感染操纵工作提供指导;.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导;.对医院感染暴发事件进行报告与调查分析,提出操纵措施并协调、组织有关部门进行处理;.对医务人员进行预防与操纵医院感染的培训工作;.参与抗菌药物临床应用的管理工作;.对消毒药械与一次性使用医疗器械、器具的有关证明进行审核;.组织开展医院感染预防与操纵方面的科研工作;.完成医院感染管理委员会或者者医疗机构负责人交办的其他工作其他评价指标存在问题与改进措施质量考核内容及标准评分方法扣分核心制度
(一)首诊负责制
1.是否推诿病人推诿病人扣30分口;2危重病人是否派专人护送危重病人未派专人护送扣30分口;
3.执行是否到位执行不到位,每次扣30分口;4是否书写门诊病历未书写门诊病历扣10分口;(-)三级医师查房制度
1.是否及时查房未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分口,副主任医师以上扣10分口;
2.查房是否规范查房不规范扣3分口
3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任(外出时为科副主任或者副主任医师以上的医师)查房记录无科主任(外出时为科副主任或者副主任医师以上的医师)查房记录扣10分口
(三)疑难病例讨论制度L是否进行疑难病例讨论未进行疑难病例讨论扣20分口
2.是否及时进行疑难病例讨论未及时进行疑难病例讨论扣10分口
3.疑难病例讨论内容是否规范疑难病例讨论内容不规范每项扣5分口
4.讨论记录本记录的内容与病历是否一致讨论记录本记录的内容与病历不一致扣5分口
(四)会诊制度1是否私自外出会诊发现私自外出会诊扣50分口
2.是否按规定带回会诊邀请单与会诊费未按规定带回会诊邀请单与会诊费扣5分口
3.院内会诊是否按规定时限到位院内会诊未按规定时限到位扣5分口
4.记录内容是否规范记录内容不规范扣3分口
5.邀请外院专家会诊是否覆行有关手续邀请外院专家会诊未覆行有关手续扣10分口
(五)危重患者抢救制度
1.抢救是否规范抢救不规范扣10分口,造成后果另行处理
2.危重病人抢救登记本是否有漏登或者有登记病历中未记录危重病人抢救登记本漏登或者有登记病历中未记录,每项扣3分口
3.病危通知书是否上交临管部病危通知书未上交临管部每例扣3分口
4.病危通知书内容不规范或者未书写病危通知书内容不规范扣2分口,一次未书写扣10分口
(六)手术分级制度内容略每项不符合要求扣10分口
(七)术前讨论制度
1.术前是否进行讨论术前未进行讨论扣20分口
2.术前讨论内容是否规范内容不规范扣5分口
(八)死亡病例讨论制度
1.是否进行死亡病例讨论未讨论扣20分口
2.是否按规定时间讨论每延迟1天扣5分口
3.讨论内容是否规范内容不规范每处扣3分口
(九)分级护理制度
1.是否按要求分级未按要求分级扣5分口
2.分级与病情是否相符分级与病情不符扣3分口
(十)查对制度执行是否到位执行不到位每次扣5分口,造成后果的按有关条例另作处理
(十一)病历书写基本规范与管理制度L病历甲级率290%每发现一份乙级病历扣20分口,每发现一份丙级病历扣50分口
2.是否及时书写首次病程记录、入院记录、手术记录、抢救记录每发现一例不及时扣10分口,记录不规范每处扣3分口
3.病程记录是否及时书写与整改病程记录未及时书写与整改,每次扣5分口;
4.出院小结与病程记录内容是否规范出院小结与病程记录内容每处不规范扣1分口
5.病历中是否有粘、贴、涂改情况病历中发现粘、贴、涂改,属重大缺陷,按乙级病历处罚
6.是否及时完成常规检查与必做检查的(拒检应有患方签字)未及时完成常规检查与必做检查的(拒检应有患方签字),每次扣5分口
7.门诊病历、门诊日^合格率100%门诊处方合格率295%每发现一份不合格扣5分口
8.各类检查申请单合格率100%o每发现一份不合格扣3分口
9.出院病历及时归档率100%o每推迟一天扣10分口(每周二前归档,上周五出院往常病历)10是否知晓病历复印程序病历复印程序(含客观病历)知晓知识考核不知晓每人扣2分口1L拒绝、放弃抢救、检查、治疗或者病重以上自动要求出、转院等,是否有患者(近亲属)意见及签名拒绝、放弃抢救、检查、治疗或者病重以上自动要求出、转院等,缺患者(近亲属)意见及签名,发现一次扣10分口
(十二)交接班制度是否执行到位,是否执行双签字一次不到位扣5分口;未执行双签字扣2分口
(十三)临床用血审核制度一一见临床用血项其他重要制度
(一)随诊制度L是否执行到位执行不到位扣10分口;
2.是否有虚假行为有虚假行为扣20分口
(二)知情同意制度1•实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等是否签署知情同意书实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等每发现一次未签署知情同意书扣10分口
2.实行CT、MRI介入及内窥镜等高额项目检查使用高值医用耗材与自费或者高价药(最小包装>100元),是否履行告知手续未履行告知手续每次扣3分口
3.知情同意手续是否规范及完整知情同意手续不规范、不完整每处扣2分口
(三)住院时间超过30天管理对住院时间超过30天患者有无分析,评价,病历讨论,查房及上报无上报扣5分口无分析扣5分口无讨论扣5分口无查房扣5分口存在问题与改进措施质量考核内容及标准评分方法扣分贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》与《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规与规范每年至少进行2次医护人员合理用药培训违反有关法律法规与规范,每次扣20分口;每少于一次培训扣10分口健全临床用药的监督、指导、评价制度,开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测与报告、抗菌药物临床应用监测,协助做好细菌耐药监测提供合理用药咨询服务,积极推广个体化给药方案每一环节不到位扣5分口;加强处方管理,落实处方点评制度,提高处方质量,保障合理用药每一环节不到位扣5分口;加强特殊药品的管理,包含毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管每一环节不到位扣10分口;对抗菌药物,消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿瘤药物及生物制品等前十位用药量,实施排名并监控,及时进行超常预警并定期公布排名前十位,每人次扣5分口;未进行及时整改扣10分口;按照安全、有效、经济的原则选择用药,做到用药习惯症明确,无明显的药物配伍禁忌,无重复用药情况发生合理用药合格率295%(着重对抗菌药物、消化道药物、抗肿瘤药物、心血管药物、营养药物与生物制品进行评价);药品收入比例不超过本院总收入的45%;L抽查的100张处方与20份住院病历(运行病历10份,归档病历10份),低于现扣5分口;.无分析评估报告扣5分口;.药占比每超1%扣5分口;执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法(试行)》,合理使用抗菌药物并对抗菌药物进行评价;建立抗菌药物监测网,抗菌药物占药品消耗比例W25%;.抽查10份I类切口的手术病历;看围手术期预防性使用抗菌药物合理性情况,不合要求每例扣10分口;.抽查内科病历归档病历20份,看治疗性使用抗菌药物合理性情况,不合要求每例扣10分口;.看抗菌药物占药品消耗比例是否超过25%超过标准扣20分口;住院病人使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及药敏试验;未进行病原微生物检测及药敏试验每例扣5分口;病原微生物检测及药敏试验送检率260%;送检率不达标扣分口;执行麻醉药品与精神药品管理规定;未按规定执行每次扣5分口;开展以合理用药为核心的临床药学工作,配备4名以上专职临床药师(乙等医院3名以上),建立临床药师制并履行职责,落实临床药师培训工作计划;无工作记录扣5分口,无临床药师培训计划扣5分口;1人未培训扣5分口;成立ADR工作小组并有工作记录,落实药物不良反应监测报告制度并按要求报告ADR例数无报告登记记录与监测记录各扣10分口,设立“药学咨询窗口”,并有咨询工作记录;每年至少编写公布《药讯》四期;.未设立药学咨询窗口扣5分口;.有无咨询记录扣5分口;.每少一期扣10分口;开展治疗药物浓度监测(TDM)监测的药物很多于5种;开展药物生物利用度、药动学与药效学研究;.未按规定要求进行监测扣10分口;.未开展每项扣10分口质量考核内容及标准评分方法扣分
1.严格掌握输血指征;无输血指征者,每次扣20分口;
2.签订输血治疗同意书100%;每次输血未签订知情同意书,每次扣20分口,填写不规范扣5分口
3.输血前完善有关检查项目;规范填写输血申请单,履行审批(主治以上医师审核,大量用血医务科是否审核)手续无故未行输血前检查者,每次扣20分口;未规范填写输血申请单,未履行审批手续,每缺一项扣10分口4严格遵守取血制度;输血前严格进行双人核对;输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或者不需交叉配血申请单上输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分口;输血前未进行双人核对,每违规一次扣20分口;输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或者不需交叉配血申请单上,每违规一次扣5分口
5.输血记录准确及时输血记录不规范每次扣5分口;
6.严格执行输血袋回收制度输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣5分口
7.成份输血率290虬每下降1%扣10分口;
8.规范开展输血注不良反应检测、登记、报告与调查处理输血不良反应未及时报告到输血科扣10分口,发现1例未调查处理扣20分口;存在问题与改进措施质量考核内容及标准评分方法扣分有无皮质激素治疗的习惯证无用药指征扣5分口是否合理制订糖皮质激素治疗方案无案扣5分口方案不恰当扣5分应用疗程剂量是否符合要求给药途径是否恰当剂量不合乎要求扣2分口给药途径不合要求扣2分口疗程不合格扣2分口对不良反应有无记录及分析处理无记录扣2分口质量考核内容及标准评分方法扣分
1.是否根据国家有关的法律、法规,按照《医院感染未根据本科实际情况制定有关制度扣5分口;制度未落管理办法》要求,制定并落实医院感染管理的各项规章制度;实每项扣10分口;
2.是否根据《医院感染管理办法》要求与医院功能任务,建立完善的医院感染管理组织体系;.科室未建立感染管理小组扣5分口;.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分口,院感小构成员承担50%o年终院感扣分口,末五名扣除该科科主任院长基金的15%
3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制,职责明确;未建立目标管理责任制扣5分口;责任一处未落实扣5分口;
4.医院的建筑布局、设施是否合理;设施布局不合理扣5分口;
5.工作流程是否符合医院感染操纵要求工作流程不符合要求每项扣5分口;
6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测与医院感染报告制度;未建立制度扣5分口;
7.是否按规定报告;未按规定时限报告每例扣5分口;漏报1例扣10分口
8.是否指定有关制度加强对医院感染操纵重点部门未制定制度扣5分口;的管理,包含感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门与消毒供应室等
9.是否存在违反规范的情况违反规范每次扣5分口
10.是否有加强对医院感染操纵重点项目的管理,包含呼吸机有关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析有关感染等上述医院感染率W10%每超过1%扣2分口(总计10分);n.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度无制度扣5分口;1项制度未落实扣10分口;
12.是否存在违反手卫生规范的情况违反手卫生规范,每次扣5分口;
13.是否对消毒药械与一次性使用医疗器械、器具有关证明进行审核;有关证明未进行审核,每次扣20分口;
14.按规定能够重复使用的医疗器械,是否实施了严重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或者灭菌格的清洗、消毒或者者灭菌;并进行效果监测每件次扣20分口;
15.监测效果是否达标监测效果不达标,每次扣10分口;
16.是否开展耐药菌株监测,指导合理选用抗菌药物未按规定进行病原学检查与药敏试验,每例次扣5分口;
17.是否按检查结果选用抗菌药物;未按检查结果选用抗菌药物,每例次扣10分口;
18.是否按规定进行耐药菌株监测按规定进行耐药菌株监测,每少一次扣5分口;
19.是否建立员工职业安全制度;未建立员工职业安全制度扣5分口;制度未落实扣10分□;
20.发生职业暴露是否及时报告发生职业暴露未报告扣10分口;2L有关评价指标
①医院感染现患率W10%特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科W15%每超过1%扣5分口;
②医院感染现患调查实查率296%每下降设扣2分口;
③医疗器械消毒灭菌合格率100%每下降1%扣10分口;项目质量考核内容及标准评分方法扣分新生儿乙肝疫苗、卡介苗首针接种新生儿在出生后24小时内完成乙肝疫苗与卡介苗的免费首针接种,接种率100%乙肝疫苗接种卡在接种后一周内转至其长期居住地街道疾控部门L新生儿24小时内未及时接种乙肝疫苗与卡介苗,每次扣20分口;
2.一周内未及时转卡每例扣5分口存在问题与改进措施质量考核内容及标准评分方法扣分
1.是否贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范(试行)》与《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范违反有关法规、规范,每次扣10分口;
2.医疗文书书写是否真实、客观;病历书写不真实、客观,每次扣20分口;
3.医疗文书书写是否及时、准确、完整、规氾不及时、准确、规范每项次扣10分口;
4.是否建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度;未建立病历全程质量监控、评价、反馈制度扣5分口;
5.是否加强运行病历的实时监控与管理;运行病历未实时监控与管理扣10分口;
6.病历质量达到规定水平甲级病历率N90%乙级病历每份扣20分口;丙级病历每份扣50分口;年度乙级病历超过3份或者丙级病历超过2份,取消科室及个人评优评先.是否建立病案管理制度并组织落实.病案储存时限是否符合规定无病案管理制度扣5分口;病案储存时限不符合规定,每份扣5分口;9是否建立病案借阅、复印或者复制病历资料制度;无病案借阅、复印或者复制病历资料制度扣5分口;
10.是否遵守病案借阅、复印或者复制病历资料制度;违反病案借阅、复印或者复制病历资料制度,每次扣10分口;
11.借阅病历,是否遗失或者破旧;借阅病历,每丢失一份扣50分口;借阅病历,导致病历不完整、破旧的,每份扣30分口;
12.借阅病历,是否按时归还借阅病历超过时限归还,每超过一天扣10分口;存在问题与改进措施质量考核内容及标准评分方法扣分目标
一、严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性
1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度与程序健全与完善各科室(各部门)患者身份识别制度在标本采集、给药或者输血前等各类诊疗活动前,务必严格执行查对制度,应至少同时使用二种患者身份识别方法,如姓名、床号等(禁止仅以房间或者床号作为识别的唯一根据)每一环节执行不到位每次扣10分口,由此导致的差错扣每次扣30分口;
2.实施任何介入或者有创诊疗活动前,实施者应亲自与患者(或者家属)沟通,作为最后确认的手段,以确保对正确的患者实施正确的操作执行不到位每次扣10分口,由此导致的差错扣每次扣30分口;3完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程)的患者识别措施查对制度每一环节执行不到位每次扣10分口,由此导致的差错扣每次扣30分口;
4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度,作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段(ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室)ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣10分口,由此导致的差错扣每次扣30分口;
5.职能部门(医务处、护理部、门诊部)落实督导职能有记录每个部门落实不到位扣10分口;目标
二、提高用药安全L诊疗区药柜内的药品管理,有误用风险的药品管理制度/规范药柜无专人管理扣10分口,误用风险的药品无醒目标志并分区放置扣10分口;由此导致的差错扣每次扣30分口;
2.所有处方或者用药医嘱在转抄与执行时都应有严格核对程序,且有签字证明未认真核对每次扣10分口,由此导致的差错扣每次扣30分口;
3.在开据与执行注射剂的医嘱(或者处方)时要注意药物配伍禁忌发现一次存在药物配伍禁忌扣20分口,由此导致的差错扣每次扣30分口;
4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或者病区有配制专用设施输液配制与输注违法规范每次扣20分口;由此导致的差错扣每次扣30分口;
5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度与程序,医师、护士知晓并能执行这些观察制度与程序,且有文字证明考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不熟悉扣每次5分口,临床使用药品时未加强巡视与观察扣11分口;
6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师5分口;1例药品不良反应临床药师未提供咨询服务扣5分口
7.合理使用抗菌药物每一例不合理使用抗菌药物扣20分口;目标
三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序,做到正确执行医嘱
1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通,做到正确执行医嘱,不使用口头或者电话通知的医嘱除紧急抢救外执行口头或者电话医嘱每次扣10分口,由此导致的差错扣每次扣30分口;
2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下,对医师下达的口头临时医嘱,护士应向医生重述,在执行时实施双重检查紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或者未实施双重检查每次扣10分口;由此导致的差错扣30分口;
3.接获口头或者电话通知的患者“危急值”或者其它重要的检验结果时,接获者务必规范、完整的记录检验结果与报告者的姓名与电话,进行复述确认无误后方可提供医师使用接检验科危急值报告者未规范、完整记录与进行复述,并提供给医师使用每次扣10分口;由此导致的差错扣每次扣30分口;目标
四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
1.择期手术在手术医嘱下达之时,说明该手术前的各项准备工作已经全部完成发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分口;由此导致的差错扣每次扣30分口;
2.建立手术部位识别标志制度手术部位未标志每次扣10分口;
3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程未制定扣5分口目标
五、严格执行手卫生,落实医院感染操纵的基本要求质量考核内容及标准扣分标准扣分L是否对患者病情进行评估;是否按评估结果调整诊疗方案未进行评估扣5分口;评估不准确扣3分口,未按评估结果调整诊疗方案扣3分口;
2.是否建立手术资格准入、分级管理制度,重大手术报告、审批制度;未建立有关制度扣5分口;
3.是否有违反制度;违反制度一次扣10分口;
4.重大、新开展、毁损手术前是否按规定报告重大、新开展、毁损手术前未按规定报告一次扣20分口;
5.是否违反围手术期管理违反围手术期管理一项扣5分口;
6.术前诊断与病理诊断相符率是否达到60%o每下降1%扣5分口;
7.是否违反麻醉工作程序;违反麻醉工作程序扣10分口;
8.麻醉前是否进行访视;麻醉前未进行访视每例扣5分口;
9.术中麻醉意外处理是否及时、正确;术中麻醉意外处理不及时、正确每例扣10分口;由此导致的纠纷另行处罚
1.手部卫生贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度与手部卫生实施规范,配置有效、便利的手卫生设备与设施,为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施每一环节不合要求扣5分口;
2.操作医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范,确保临床操作的安全性未遵循无菌操作规范每次扣10分口;由此导致感染每次扣30分口;
3.器材使用合格的无菌医疗器械使用不合格的无菌医疗器械每次扣10分口;由此导致感染每次扣30分口;
4.环境有创操作的环境消毒,应当遵循的医院感染操纵的基本要求不合要求扣10分口;
5.手术后的废弃物应当遵循的医院感染操纵的基本要求手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分口;目标
六、建立临床实验室“危急值”报告制度L制定出适合本单位的“危急值”报告制度未制定或者不合实际扣5分口;
2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者每一环节不合要求扣5分口;
3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定,至少应包含有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等包含项目不符合实际情况扣5分口;
4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量操纵,特别是分析前质量操纵措施,如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定,并认真落实每一环节不合要求扣5分口;目标
七、防范与减少患者跌倒事件发生
1.对体检、手术与同意各类检查与治疗患者,特别是儿童、老年、孕妇、行动不便与残疾患者,用语言提醒、挽扶、请人帮助或者警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生对上述特殊患者或者体检人员无防范跌倒措施扣10分□;
2.建立跌倒报告与伤情认定制度与程序未建立报告与伤情认定制度与程序扣5分口;
3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣10分口;
4.护理服务有适宜的人力资源保障,与服务对象的配置合理(开放床位与出勤护士比为
10.4)护理人员配备不足扣5分口;目标
八、防范与减少患者压疮发生
1.建立压疮风险评估与报告制度与程序未建立压疮风险评估与报告制度与程序扣5分口;
2.认真实施有效的压疮防范制度与措施未认真实施防范压疮的措施每个环节扣10分口;
3.有压疮诊疗与护理规范实施措施无压疮诊疗与护理规范扣5分口;目标
九、主动报告医疗安全(不良)事件L建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全(不良)事件的制度(非处罚性)与措施发现1例医疗安全不良事件未主动报告扣10分口;2鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全(不良)事件报告系统》网上报告活动
3.进行“医院安全文化”建设活动未进行“医院安全文化”建设活动扣5分口;4将安全信息与医院实际情况相结合,从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进未进行针对性的医疗质量持续改进扣10分口;目标
十、鼓励患者参与医疗安全L针对患者的疾病诊疗信息,为患者(家属)提供有关的健康知识的教育,协助患方对诊疗方案的懂得与选择未对患者(家属)提供有关健康知识教育每次扣5分口;
2.主动邀请患者参与医疗安全管理,特别是患者在同意手术(或者有创性操作)前与药物治疗时在手术前(或者有创性操作)前未主动邀请患者或者家属确认患者身份每次扣10分口;
3.教育患者在就诊时应提供真实病情与真实信息,并告知其对诊疗服务质量与安全的重要未告知每次扣5分口;
4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径未公开扣5分口;存在问题与改进措施
4.是否全程观察麻醉复苏;未全程观察麻醉复苏每台手术扣20分口;
2.运行病历是否遵照《病历书写规范》要求书写;每项不规范扣3-5分口;是否对运行病历未进行实时监控扣分未实时监控扣5分口;
3.是否落实核心制度与规范要求;未落实核心制度每项扣20分口;
5.是否落实三级医师负责制;未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分口副主任医师以上扣10分口;
6.是否落实护理管理未落实扣3分口;
7.是否规范治疗,合理用药,是否严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南不合理用药一次扣20-30分口;
8.是否按危重病人抢救流程抢救病人;未按流程抢救病人扣10分口;
9.是否严格并发症与医院感染事件报告制度;并发症与医院感染事件瞒报与漏报一次扣20分口;
10.抢救成功率是否达到80%o抢救成功率每下降1%扣5分口;
11.有创诊疗操作是否按手术诊疗管理进行管理有创操作参照手术诊疗管理,每违反一次扣10分口;
12.是否拟定重点病种扣分;未拟定重点病种扣5分口;
13.对重点病种是否进行质量监控管理未进行质量监控管理扣5分口;
14.是否建立“危急值”登记、报告、处理制度;危急值是否及时登记、报告;对危急值是否做出处理未建立制度扣5分口;未登记、报告每次扣10分口;未处理每次扣10分口有关评价指标
1.入出院诊断符合率295%每低于标准1%扣5分(不足1%按1%计算)口
2.手术前后诊断符合率295%每低于标准设扣10分(不足1%按1%计算)口
3.临床要紧诊断、病理诊断符合率260%每低于标准设扣10分(不足现按1%计算)口
4.CT检查阳性率率70%每低于标准1%扣5分(不足1%按1%计算)口
5.MRI检查阳性率270%每低于标准1%扣5分(不足1%按1%计算)口
6.大型X光机检查阳性率270%每低于标准1%扣5分(不足1%按1%计算)口
7.急危重症抢救成功率280%每低于标准1%扣5分(不足1%按1%计算)口
8.治愈好转率,90%每低于标准设扣5分(不足1%按1%计算)口
9.清洁手术切口甲级愈合率297%每低于标准1%扣10分(不足1%按1%计算)口
10.清洁手术切口感染率Wl.5%高于标准扣10分口
11.麻醉死亡率W
0.02%o高于标准扣30分口
12.尸检率215%
13.医院感染现患率W10%特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科W15%高于标准扣10分口
14.医院感染现患调查实查率296%每低于标准1%扣2分口(不足1%按1%计算)
15.院内急会诊到位时间W10分钟高于标准扣10分口
16.开展成分输血比例285%每低于标准设扣5分口(不足1%按1%计算)
17.输血习惯症合格率290%每低于标准1%扣10分口(不足设按1%计算)
18.平均住院日W15天每超过1天扣2分口(特殊科室)
19.择期手术患者术前平均住院日W3天高于标准扣3分口
20.病床使用率85—93%85%扣20分口(特殊科室)
21.病床周转次数,19次/年〈19次/年求扣5分口
22.药品收入占医疗总收入比例〈45%每超出标准1%扣5分口(不足1%按1%计算)
23.住院医师规范化培训率100%培训合格率290%o1人达不到要求扣20分口
24.已出院患者对医疗低于标准1%扣5分口非计划再手术例数1例扣100分服务满意度290%医疗服务安全与指令性任务1每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育,提高医疗服务安全意识少开展一次扣10分口;2及时报告、妥善处理医疗过失行为与医患纠纷未及时报告与处理扣20分口;
3.认真完成政府指令性及卫生支农任务,积极参加政府组织的社会公益性活动未完成政府指令性及卫生支农任务扣20分口;科室质量管理小组职责
1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂,本身就构成了一个复杂的技术系统科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平除同行专家评审,作为通常业务行政职能部门是没有能力直接操纵质量形成的全过程环节质量操纵、终末质量操纵、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度,并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况,发现问题,及时纠正.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料,进行分析研究与总结,并定期向医疗质量管理委员会与质控科汇报质量管理工作科室所发生的质控扣分,质控小构成员承担50虬年终质控扣分,末五名扣除该科科主任院长基金的35%科室医院感染管理小组职责
1.对有关预防与操纵医院感染管理规章制度的落实情况进行检查与指导;科室所发生的院感扣分,院感小构成员承担50%年终院感扣分,末五名扣除该科科主任院长基金的15%。