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文本内容:
《食品经营许可证》申请书NO:《食品经营许可证》申请书经营者名称(盖章或签字)玉环******店(或用名字)申请日期2016年08月08日敬告
1、申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责
3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)
4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸
5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)
6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容附申报资料资料名称.《食品经营许可证》申请书;.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件;.与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件;.食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度;.利用自动售货设备从事食品销售的,申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点,经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料;.申请销售散装熟食制品的,应当提交与挂钩生产单位的合作协议(合同),提交生产单位的《食品生产许可证》复印件;.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者,应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告;.申请人委托他人办理食品经营许可申请的,代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件《食品经营许可证》申请表法定代表人(负责人)情况登记表法定代表人(负责人)签字***年月日备注食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公Vr.早法定代表人(负责人)承诺(声明)本人向许可机关郑重声明过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认签字(盖章)张三2016年08月08日食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表从业人员情况登记表经营者名称玉环******店社会信用代码(证件号码)3**88887(个体户身份证号;企事业单位食堂组织机构代码证或事业单位登记代码证;企业营业执照注册号或社会信用代码)住所玉环县清港镇迎宾路***号经营场所玉环县清港镇迎宾路***号实体门店J是,□否仓库地址(如有)省市县(市/区)主体业态口食品销售经营者口餐饮服务经营者□单位食堂备注.是否含网络经营口是,J否;网络销售口是,J否;网络订餐口是,J否;如开展网络经营,请填写网站地址,并上传网站截图.利用自动售货设备从事食品销售口是,口否.食品销售经营者
(1)商场超市口大型(>2000而)口中型(>2002000m2)口便利店(至200肝连锁);
(2)食杂店口(<200m2);
(3)食品批发经营者;
(4)无实体门店食品经营者.餐饮服务经营者口特大型餐饮(>3000m2)口大型餐饮(>500nl)3000m2)口中型餐饮(>1504,至500m)口小型餐饮(>50m2wi50nl)口小微餐饮(工5m)至50nl)口中央厨房口集体用餐配送单位.单位食堂口学校食堂口托幼机构食堂口建筑工地食堂口机关企事业单位食堂口养老机构食堂口其他食堂经营项目口预包装食品销售口预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售口预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售□散装食品销售口散装食品(含冷藏冷冻食品)销售口散装食品(含冷藏冷冻食品、含熟食制品)销售□散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售口散装食品(不含冷藏冷冻食品、含熟食制品)销售□特殊食品销售口保健食品销售口特殊医学用途配方食品销售口婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售□其他类食品销售□热食类食品制售.口冷食类食品制售口生食类食品制售□糕点类食品制售□糕点类食品制售(含裱花蛋糕)□糕点类食品制售(不含裱花蛋糕)口自制饮品制售(□普通类口自酿酒口鲜奶吧)□其他类食品制售申请副本数(份)1有效期(年)5经济性质口企业口个体工商户口农民专业合作社职工人数(人)1应体检人数(人)1邮政编码317606E-mail保证申明申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果申请人签字(盖章)***委托代理人签字年月日年月日姓名张三性另男民族汉职务业主户籍登记住址浙江省玉环县**镇**村**号证件类型身份证证件号4•卜•卜•卜•卜•卜♦卜•卜•卜K固定电话0516-871******移动电话人员分类姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位食品安全专业技术人员张三男汉**省**县**镇**村**号身份证67业主食品安全管理人员张三男汉**省**县**镇**村**号身份证67业主备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章食品安全管理人员承诺(声明)本人向许可机关郑重声明过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认签字(盖章)张三2016年08月08日性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种男**省**县**镇身份、十67负责人无Y负责男**省**县**镇7711身份、十73员工无Y员工。