企业知识产权质押融资资金申报书

附件1企Q知四声权就押鼬诊诊金申报考年度）企业名称:填报日期材料目录

一、企业知识产权质押融资贴息申报表

二、附证明材料

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一、企业知识产权质押融资贴息申报表经审核确认，贷款合同签订日上月一年期LPR/贷款同期基准利率为知识产权质押金额为贴息金额（大写）评估费补助金额（大写）合计（大写）市市场监管局公章市人民银行公章年月日年月日

二、附证明材料.知识产权质押登记通知书复印件.借款凭证、贷款本金和支付相应利息凭证复印件.专利权借款合同、质押合同、担保合同、反担保合同等复印件.知识产权质押所占额度或比例的相关证明.知识产权评估或价值分析协议、报告、发票复印件.企业符合中小微划型规定相关依据材料复印件・・・.（其他证明材料）

一、企业基本情况企业名称企业规模□中型□小型□微型□其他统一社会信用代码法定代表人法人身份证号码电话/手机联系人电话/手机/传真通信地址及邮编收款单位银行户名开户银行账号上年度经营状况资产总额（万元）从业人员数营业收入（万元）研发人员数专利产品新增产值（万元）研发经费投入（万元）新增利润（万元）新增就业人数新增税收（万元）新申请/授权专利/声明根据工业和信息化部、国家统计局、国家发展改革委、财政部《关于印发中小企业划型标准规定的通知》（工信部联企业

（2011）300号）规定的划分标准，本企业符合（口从业人员口营业收入口资产总额）的条件，可划分为中小微企业，申报书内事项及材料真实有效我单位对上述声明的真实性负责，如有虚假将依法承担相应责任单位名称（公章）年月日

二、知识产权质押登记出质人质权人质押（借款）合同编号（/）质押合同签订日期质押登记完成（质权设立）日期质押登记项目数质押登记金额（万元）数量较多的可附页说明出质知识产权情况知识产权名称权利号权利人

三、知识产权质押贷款情况贷款银行贷款种类口纯知识产权质押贷款口组合贷口其他（反担保贷款等）贷款合同签订日上月一年期LPR/贷款同期基准利率实际贷款利率合同贷款金额（万元）知识产权质押贷款金额（万元）贷款合同约定起止时间年月日-年月日申请贴息金额（万元）贷款放款时间年月曰贷款结清时间年月曰（分段放款请列明并附放款及结清明细）

1.第一笔放款计息时长（年月日-年月日）、结清金额、申请贴息金额；

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四、专利权评估评估单位评估金额（万元）支付评估分析费金额（万元）申请评估分析费补助金额（万元）

五、市市场监管局、人民银行审核意见。