文本内容:
2022年假期实验室使用申请表实验中心主任意见是否同意使用实验室(必填)口同意□不同意实验室中心主任(签名)年月日单位意见:是否批准使用实验室口批准口不批准单位分管领导(签名)(公章)年月日注
1.本表由各单位存档
2.学生签名表可自行增减单位名称实验室名称实验室楼宇房间号实验室负责人使用时间及主要实验内容实验室使用时间月日一月日序号实验项目存在的危险源应采取的防护措施(与危险源对应)是酬fi过风险评(古
11.
2.23•••本人已知晓上述实验内容与相应风险,承诺事先对学生进行有针对性的安全教育培训,并做好实验指导和监督工作,保障实验室安全,如因学生违反规定发生安全事故,造成人身伤害和财产损失,我愿意承担相关责任及损失指导教师(签名)年月日我已经接受了相关实验室安全教育培训,熟悉实验室各项管理制度和要求本人承诺假期进入实验室将严格遵守实验室各项安全制度和操作规程,并加强安全知识与个人防护的学习,如因自己违反规定发生安全事故,造成人身伤害和财产损失,我愿意承担相应责任学生签名(必须手签)姓名学号姓名学号姓名学号室安全负责人意见该项目是否进行过风险评估(必填)口进行过口未做过实验项目风险评估(必填)口无风险□风险可控□存在重大风险,不建议开展实验实验室安全负责人(签名)年月日。