还剩5页未读,继续阅读
文本内容:
最新颈动脉狭窄治疗脑卒中是我国城乡居民的首要死亡原因,目前报道的患病人数已达13OO75I11研究提示80%~87%的脑卒中为缺血性卒中同时约25%〜30%的缺血性卒中与颈动脉狭窄相关[2;从多项临床研究结果来看,早期干预颈动脉狭窄能有效降低缺血性脑卒中发生颈动脉内膜剥脱术(carotidendarterectomyCEA\颈动脉支架成形术(carotidarterystentingCAS)以及较佳药物治疗(0PtimalmedicaltherapyOMT)是目前颈动脉狭窄的主要治疗方法[31近年来,关于颈动脉狭窄治疗的临床试验证据不断涌现,其中出现了一系列争论与共识本文将对目前颈动脉狭窄治疗的热点问题进行阐述
一、症状性颈动脉狭窄患者的治疗.血运重建方式的选择欧洲颈动脉外科研究(ECSTX北美有症状内膜剥脱研究(NASCET)和退伍军人事务合作研究计划(VA309)等研究最早证实CEA能显著降低症状性颈动脉狭窄患者的脑梗死发生这些证据使得CEA成为了症状性颈动脉狭窄治疗的金标准〃在CAS出现之后大量的研究试图比较其与CEA的优劣性结果显示CAS的围手术期卒中及死亡风险稍高于CEACEA的围手术期心肌梗死风险高于CAS,但在远期疗效方面,两者无明显差异[3L从目前大部分国内外指南来看CEA是优选的手术方案CAS可作为CEA的替代治疗方式[45]值得注意的是,CEA和CAS的高危因素并不完全相同,因此两者可互为补充针对颈部解剖不利于CEA或一般状况差的患者CAS治疗是更好的选择;而对于年龄>70岁、不稳定斑块、长段钙化斑块以及腔内手术困难患者CEA则仍是首要选择[4L对于同时存在CEA和CAS高危因素的患者,近期出现的经颈动脉支架成形术transcarotidarteryrevascularizationTCAR为我们提供了新的治疗选择TCAR技术最早在2004年被报道TCAR手术的优点在于避免了导丝对主动脉弓的侵入同时可建立逆向颈动脉血流,较大程度减少了斑块脱落到颅内的可能多项大规模研究报道TCAR的围手术期卒中和死亡风险与CEA相似,低于CAS同时其手术相关颅神经损伤低于CEA[6L基于上述优势国外的TCAR手术量飞速增加,开始呈现出替代CAS的趋势.症状性颈动脉狭窄的最佳治疗时机:症状性颈动脉狭窄患者的治疗时机一直存在争议大部分国内外指南推荐在14d内进行手术,但是否需要更早尚不明确[7L新的血管外科学会SVS指南提到了进行性脑梗死和进展性短暂性脑缺血发作transientischemicattackzTIA的概念[5工这两类患者表现为进行性加重的神经功能缺损症状,并对抗凝抗血小板治疗无效研究提示进展性TIA或小面积进行性脑梗死患者接受急诊CEA能有效降低脑梗死或致死性脑梗死发生[7L而对于致死性卒中、梗死面积大或伴有意识障碍的患者,为了避免术后脑出血的发生,不推荐早期行血运重建治疗针对这类患者,一般认为在6周后手术比较安全但能否提早至4~6周仍无定论.CEA术式比较根据手术方式不同,CEA可分为标准颈动脉内膜剥脱术(C-CEA\外翻式颈动脉内膜剥脱术(E-CEA\标准颈动脉内膜剥脱+补片成形术(P-CEA)[5LC-CEA优点在于切口位置低,分离损伤小,操作简单;缺点在于单纯纵向缝合容易导致术后管腔再狭窄P-CEA优点在于术中神经损伤和术后再狭窄发生率低,缺点在于手术时间长,技术要求高,存在补片感染可能研究提示P-CEA相较于单纯C-CEA的围手术期血栓形成、卒中及再狭窄发生率更低因此,目前推荐常规使用P-CEA[8L针对P-CEA的补片选择问题,研究显示合成补片(聚四氟乙烯或涤纶)和生物补片(自体静脉或牛心包)对围手术期并发症和再狭窄的影响无明显差异,但自体静脉补片术后假性动脉瘤的发生率可能更高[91E・CEA优点在于不损伤颈动脉窦手术时间短同时避免纵行切开缝合引起的狭窄;缺点在于解剖范围大,切口位置高,不易放置转流管关于E-CEA与P-CEA的比较EVEREST等研究显示两者在围手术期并发症及再狭窄发生率上没有显著差异[10L目前来看,E-CEA更多用于颈动脉分叉高、血管病变短、颈内动脉迂曲的患者.转流管和术中脑监测的使用转流管和术中脑监测的使用是CEA手术长期争论的话题转流管使用策略包括常规使用、选择性使用和从不使用等,术中脑监测的方法包括经颅多普勒、脑电图、稳态诱发电位等目前相关证据不多,文献报道这几种转流管和脑监测的使用策略对患者住院期间卒中或死亡发生率无明显影响[11L但由于存在操作中斑块脱落风险,指南目前不推荐常规使用转流管,仅在特殊情况时建议使用[4L.CAS的支架选择支架选择是CAS手术争论的一个话题根据支架网孔面积是否>7mm2可分为开环和闭环支架[5L开环支架优点是柔顺性好,可适用于较扭曲的血管,缺点是网孔大可导致斑块碎屑脱落闭环支架的优点在于对斑块的覆盖性强,但柔顺性不佳大部分证据显示闭环支架相较于开环支架的围手术期卒中和死亡风险更低[12双层密网支架在近5年开始被用于CAS并显示出优秀的安全性和有效性,但仍有待更多数据支持.CAS的脑保护装置选择CAS术中脑保护装置的使用一定程度上降低了操作引起的远端栓塞风险,目前指南推荐在血管条件允许下常规应用[4[文献报道脑保护装置的使用降低了45%的CAS相关卒中和死亡发生率[13目前常用的脑保护装置包括远端保护伞和近端阻断球囊目前关于脑保护装置的优劣性仍未定论,有报道称近端阻断球囊相较于远端保护伞的卒中发生风险更低[14L在临床实践中,我们应依据血管条件、病变特点以及术者经验综合考虑来选择较佳脑保护装置
二、无症状性颈动脉狭窄患者的治疗.治疗方式选择无症状颈动脉狭窄定义为既往6个月内无狭窄侧的脑卒中、TIA或其他相关神经症状ACAS和ACST-1试验最早证实了CEA能显著降低重度无症状颈动脉狭窄患者的卒中发生大部分国内外指南目前推荐狭窄率>70%的无症状患者,在围手术期并发症<3%且预期寿命>5年的前提下,建议行血运重建手术,且CEA仍是优选方案CAS可作为替代治疗[45]新的ACST-2研究显示,CEA与CAS的疗效及并发症已无明显差异[15]近年来随着药物治疗的发展,无症状颈动脉狭窄患者的治疗出现较大争议文献报道无症状重度颈动脉狭窄患者的卒中风险已降至约1%[16]这意味着,相当一部分接受血运重建治疗的无症状患者,其临床获益是有限的,但目前仍缺乏针对现有OMT与手术治疗比较的临床证据多项相关RCT研究正在进行中,如CREST-2ECST-
2、ACST-2研究等期待这些研究结果能推动相关治疗策略的更新.高危无症状颈动脉狭窄患者的识别值得注意的是,狭窄程度不是影响无症状患者卒中发生的唯一因素如何筛选出其他的高危临床和影像指标对于目前的治疗决策尤为重要已有一些指标被发现可用于无症状高危患者的识别,如颈动脉斑块的稳定性、脑血流动力学评估、斑块大小、颈动脉狭窄进展速度、脑血流中微栓子数量以及无症状脑梗死等[171研究发现这些指标都与无症状患者脑卒中发生相关,但目前的问题是,我们缺乏像CHA2DS2-VASC的适用于无症状颈动脉狭窄患者的高效的脑卒中风险预测模型
三、颈动脉狭窄复杂病例的治疗.颈动脉闭塞患者的治疗颈动脉闭塞被认为是缺血性脑卒中重要的原因之一,最常见的部位是颈内动脉的起始部一般认为,颈动脉闭塞患者的症状、闭塞时间及闭塞范围等是治疗选择的重要因素根据发病的时间可分为急性颈动脉闭塞(1周内)和慢性颈动脉闭塞(超过4周).目前关于急性颈动脉闭塞的治疗包括血管内溶栓、血管内治疗(球囊扩张、支架植入等)及CEAO研究发现,相较于单纯血管内溶栓,血管内治疗或血管内治疗联合血管内溶栓有更高的血管再通率及更多的有利结局[18LCEA联合血管内治疗可以从病因上治疗急性颈动脉闭塞,且部分研究也显示出良好的治疗结局但考虑CEA手术时间较长,可能增加急性期神经功能障碍的风险,因此CEA在急性颈动脉闭塞的治疗仍有待更多证据支持慢性颈动脉闭塞患者的治疗选择与症状密切相关无症状的慢性闭塞患者通常无需手术治疗,但需严格控制动脉粥样硬化相关的危险因素而对于症状性且经内科治疗无效的慢性闭塞患者,可行血运重建术和血运再通术血运重建术主要是搭桥手术,血运再通术包括介入治疗、CEA以及杂交手术CEA多适用于颈内动脉起始部较短的闭塞,介入治疗可用于颈内动脉床突段以下闭塞,而自颈内动脉起始部至岩段以上的长段闭塞可考虑行杂交手术总体来说,目前关于颈动脉闭塞的治疗仍缺乏大样本的长期随访数据具体治疗决策需根据病变特点、手术难度及术者经验等多方面来综合考虑.双侧颈动脉狭窄患者的治疗双侧颈动脉狭窄患者的卒中风险远高于单侧狭窄患者,但针对其相关的治疗方案仍无共识目前针对这类患者的治疗存在以下几个问题同期还是分期处理;双侧狭窄处理顺序问题;最优处理方式问题部分单中心研究报道,双侧同期CAS术后血流抑制率、过度灌注综合征及术后卒中风险均高于分期CAS,同时双侧同期CEA存在喉返神经损伤等严重并发症但也有研究显示同期与分期手术之间的围手术期并发症无明显差异从本中心的经验来看,在充分术前评估及严格围手术期管理的前提下,同期CEA加CAS手术对于双侧颈动脉狭窄患者是安全有效的[19L针对处理顺序问题,大部分认为先对症状侧或狭窄严重侧处理,再同期或分期行对侧处理分期手术的间隔时间同样存在争议,从过度灌注危险期的角度上考虑,一般认为分期手术应至少>4周,目前报道的分期手术间隔时间在1周至6个月之间具体处理方式上,暂无统一的认识,更多与各中心的经验有关未来需要大样本的随机对照研究来明确上述争议性问题的答案.合并冠心病患者的治疗由于动脉粥样硬化是一种全身性疾病,因此合并冠心病的颈动脉狭窄患者很常见,文献报道约9%的冠状动脉搭桥患者存在中重度颈动脉狭窄[51考虑到单独行颈动脉或冠状动脉血运重建手术,双方可互为术后并发症的高危因素,因此同期行颈动脉及冠状动脉手术被认为是较安全有效的选择研究同样显示同期手术相较于分期手术的围手术期并发症发生率更低[20L对于分期手术来说,一般建议在冠状动脉搭桥之前行颈动脉血运重建手术,以降低潜在的卒中/死亡风险[5L需要注意的是,目前同期血运重建手术安全性及有效性的证据多来自于单中心回顾性研究因此,在实际临床实践中仍建议根据医院的硬件条件及术者自身水平等来综合考虑,选择同期或分期手术
四、总结与展望综上所述CEA仍是颈动脉狭窄患者的优选治疗方法,CAS可作为手术高危患者的替代治疗,两者在很多情况下互为补充因此,我们强调只有对两种术式均充分掌握,才能更好地为颈动脉狭窄患者提供治疗选择同时,随着药物治疗的发展,OMT的治疗地位正逐渐向CEA和CAS靠拢,我们期待关于药物治疗新的临床证据出现新兴的TCAR技术已显示出与CEA相似的有效性及安全性目前在国外呈现出替代CAS的趋势,我们非常期待未来TCAR在国内的应用前景此外,针对复杂颈动脉狭窄患者(如颈动脉闭塞、假性闭塞、长段狭窄、双侧狭窄及合并冠心病患者),目前仍普遍缺乏强有力的证据支持其治疗方式的选择,这些也将是未来颈动脉狭窄治疗的研究重点参考文献略。