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一、医院的概念与功能医院[hospital)是以诊疗疾病、照护病人为主要目的的医疗机构具体来说,医院是运用医学科学理论和技术,备有一定数量的病床设施、医务人员和必要的医疗器械设备,通过医务人员的集体协作对病人、特定人群或安康人群提供医疗、预防、构成一所医院应具备以下根本条件
1、应有正式病房和一定数量的病床设施,有能力对住院病人提供平安、有效、连续、合理的诊疗、护理效劳和根本生活效劳
2、应有与医院功能任务相一致的临床科室、医技科室和行政后勤部门等
3、应有根本的医疗设备和设施医院建筑符合卫生学要求
4、应能提供住院和门诊、急诊等多种形式的效劳
5、应有相应的、系统的人员编配,主要包括卫生技术、行政和后勤人员等,各类人员分工协作,以构成整体医疗功能
6、应有相应的工作制度与规章制度,如组织制度、人事制度、医疗管理制度等〔二〕医院的性质医院作为卫生效劳体系的重要组成局部,坚持为人民安康效劳的宗旨,表达了国家卫生事业的公益性和保障性,同时,还具有生产性和经营性等特点
1、公益性中共中央国务院关于深医药卫生体制改革的意见在根本原则中指出“坚持以人为本,把维护人民安康权益放在第一位
1、瑞典瑞典一直被人们视为全民福利国家的楷模瑞典社会党自20世纪30年代执政以来,即推行包括医疗保险在的一系列全民福利政策瑞典的医疗效劳体制分为三级管理中央政府、省级管理委员会和高级管理委员会政府决定医疗效劳的行政拨款分配和总体规戈h同时拥有医院、安康中心和其他医疗卫生机构的所有权和经营权,私有医疗机构可以与政府签订提供医疗效劳合同为了提供医疗效劳质量,控制医疗经费的不断膨胀,专门成立了医疗效劳质量评估组织,对效劳质量和价格进展调查和评估政府对一些医院进展企业化改革,比方改制为**公司,使医院有了一定的独立于政府的经营权省政府还通过把医疗效劳工程向社会公开招标,允许私有医疗机构承包医疗效劳工程,引进竞争鼓励机制瑞典实行三级医疗机构,主要有
①初级医疗机构初级卫生保健效劳是每个县议会卫生工作的根底初级卫生保健效劳小区为根本效劳单位〔瑞典现划分为七个医疗保健区,每个区平均负责100万居民的卫生保健,这些区又再划分为假设干个初级卫生保健小区,每个小区负责50000名居民的安康目前瑞典共有680个这样的小区每个小区由一个或者几个社区卫生保健中心提供效劳
②县级医疗机构县议会与市议会共同负责老年人的卫生保健效劳
③综合医院和专科医院早在60年代初,瑞典开场推广县议会管理专科医院3~4个县义会共同管理一个高水平的专科医院,这样防止了许多医院重复购置不必要或贵重的医疗仪器与设备瑞典医院管理模式存在的问题有首先是医疗费用上涨问题的Z.主要原因是西方社会人口老龄化趋势加快,同时医疗技术日益进步,治疗设备更新换代高科技药物和材料层出不穷,致使医疗费用不断上涨,医疗公共产品供应〔受政府、社会和个人对卫生事业投入的制约〕与医疗需求的矛盾日益突出其次是医疗效劳效率低下由于是免费效劳,国民就诊率较高,虽然卫生资源丰富,但非急诊病人住院和大型检查的等候时间过长,在瑞典现行医院管理体制下,就诊预约等候时间过长已成为目前突出的矛盾
2、英国英用以公共合同方式为主的卫生政策医疗效劳分为公立医疗体系及私营医疗效劳两种公立医疗效劳又称为国民安康效劳[nationalhealthservice简称NHS]疗效劳,覆盖绝大多数的英国人私营医疗效劳是公立医疗效劳的补充,效劳对象是收入较高,对医疗效劳要求也较高的人群NHS体系分为初级卫生保健、二级医疗效劳以及三级医疗效劳初级卫生保健主要指全科医师[generalpractitionerGP]的效劳全科医师不隶属政府部门,政府卫生部门从全科工程师那里为群众购置初级保健效劳,并通过合同的形式对全科医师提供的效劳进展管理,除了对全科医师的效劳容、效劳围进展管理之外,政府部门规定了包括人员配备在的全科诊所所最低标准二级医疗效劳的提供者是医院医院根据区域管理设立,由政府的医院管理部门管理三级医疗效劳指专科医院,主要解决专科的疑难医疗问题,而不是按规模划分,也不负责一般医疗总体来讲,英国的三级医疗效劳网络呈金字塔型底层是初级保健,中间是二级全科医疗,塔尖是三级医疗专家效劳由于Z.NHS规定患者需通过初级保健方能转诊至二级医疗效劳,然后才能享受三级医疗效劳因此,患者从塔底部向塔尖,然后再从塔尖向底部方向流动,这个网络赋予全科医师守门人的角色,使得大局部安康问题在底层得以识别、分流,并通过安康教育等预防手段得以控制,充分合理地利用医疗资源英国公立医院管理体制存在的问题有第一,医院运行效率低下,医护质量不高由于英国在运行机制、管理模式以及经费来源泉等方面实行方案管理模式,造成医疗机构缺乏活力,设备、人手配置缺乏医疗、医护人员效率低下等问题,而且可能降低医疗机构采用新技术、购置新设备的积极性公众对近乎免费提供的医疗效劳通常有过度需求,导致了医患双方的供需矛盾,从而使排除就医成为公立医院司空见惯的现象第二,医疗费用上涨由于英国医院效劳效率低下,局部收入较高的社会群体选择购置商业保险,而英国法律规定,购置商业医疗保险的个人和企业可享受赋税减免优惠,促进派了私人医院的开展和壮大,导致注入国家医疗保险的财政资金减少,不利于国家医疗保险的可持续开展;另一方面,私人医院追求经济效益的倾向必然导致城乡居民医疗费用变相增长第三,医院费用不断上涨,政府财政负担沉重在医疗市场上,由于存在第三方付费,即患病的受保人与医生之间不发生直接的财务关系,患者的医疗费用由政府为之买单,这大大削弱了患者对高医疗费用的抗拒,促成了政府每年的医疗保障支出节节攀升〔三〕公共合同型——日本、德国Z.该类型的国家主要通过商业保险享受高水平的民办医疗效劳国家同时实行较完善的社会医疗保险制度,使低收入者的医疗也能得到保证,如日本、德国1日、本日本在经济体制上实行的是以市场为根底的政府导向型市场经济〃,推行财产私有、契约化和风险自担的原则,政府进展有效的宏观调控,大力发挥民间团体的领导作用,并实行终身雇佣、终身教育、职工参与和提倡企业精神等鼓励机制,这些原则和机制都应用到医院管理中日本的医院在管理上有一套严格可行的部管理机制,使各职能部门都能互相制约、协调,从而到达管理系统化综合性医院科室设置齐全,功能界定明晰主要有管理部、临床部、救急部、药剂部、医技部、看护部等正副院长一般为2〜3人,其主要负责医院重大事项决策每周有一定的时间参加医务诊疗工作日,常人、财、物管理均由管理部负责日本医院的经营管理根据医院的性质有所不同日本公立医院的经济运行和经营,颇与我国医院差额补贴〃模式相似,医院收入主要靠医疗保险收入和政府补贴,分别约占70%和30%从局部医融入构造得知,住[哪次约占50%修约占36%其他门诊收益占15%医院药品利润率在15%〜30讦等,由于人头费、低床位使用率和周转率等因素,使80%以上的医院处于经营亏损面对经营亏损,日本的一些医院在经营管理上采取了一些行之有效的对策一是每天把医院经营状况、床位使用情况的统计告知医生与护士,使全体医务人员参与医院管理;二是与小型医院、诊所保持良好的合作关系,需长期住院出去,急重病人转进来,有点医院集团化〃的Z.味道;三是把非医疗性工程全部委托给企业,减少人头费开支;四是借鉴企业做法、设备、仪器中心化,以提高使用效益,减少开支,降低本钱等这些医院非但没有亏损,还有盈余来添置医疗设备日本医院部管理体制较严密,主要分为3大类部门临床部门、医技部门、管理部门由于医院部体制精简合理,根本上形成了以病人为中心,以病人看病作业流程为主线〃的运行体制挂号、收费、出入院、病案管理、信息管理均属管理部,无论是病人看病流程,还是部管理,效益高且方便病人目前日本医院管理面临许多问题,主要包括政府对资源配置管理过多,病人在不同规模医院之间的流动不合同,医疗费用控制不力,缺少不断提高医疗效劳质量的鼓励机制等
2、德国德国在经济体制上实行的是社会市场经济模式〃这种经济模式既包括市场经济,又包括社会福利和国家政府干预,即通俗公式表示的“市场经济+总体调节+社会保障〃德国的医院管理工作以市场需求为导向,以社会医疗保险制度为根底,政府对医院实行宏观管理,高度重视区域卫生规划,根据医学专科特点、社会效劳需求和经济构造的原则将医院划分为社区效劳医院、跨社区效劳医院、中心医院和特级医院四个层次根据德国的医院管理法,医院通常由州卫生部和区卫生处负责行政管理医院行政、医疗、护理三方面各成体系,实行院、科二级管理医院领导〔即院长〕实行专业化管理行政院长大多是大学经济系或法律系毕业的管理专家,医疗院长由各科主任、医学专家担任,Z.护理院长由具丰富实践经历或高等教育水平的高年资护士担任院长T殳4〜5年改选1次,也可连任有的医院行政院长可终身制,有的医院则成立医院管理委员会,有的医院不设置职能科室,采用与主管院长相对应的秘书制,实现主管院长领导下的参谋助理功能职业化的管理体制能使院长全身心投入到管理工作中去,有利于医院管理工作的规化、科学化医院的行政管理机构都比拟简单,也没有太多层次一般的医院都设有董事会,下面是院长、院长下面主要设4个部门人和资源管理、财务管理、信息管理、训练管理这4个部门各自独立,直承受院长领导医院行政管理与医疗业务管理相对独立通常科主任在业务建立和科室有较大的权力医院的管理人员都是专业从事管理的人员,不会去干预科主任的业务工作他们互相配合,各行其是,医院管理井然有序德国医院管理当前存在的主要问题是对预防保健重视不够;由于采用第三方付款方式,缺乏制约措施,医疗费用上涨较快政府不负责对医疗质量的监视检查〔四〕公仅功能互补性一新加坡1985年以来,新加坡政府为从根本上提高医院的效劳效率和质量,确立在亚洲医疗市场的领先地位,开场着手对政府医院重组这次重组根本思路是按照公司法将政府医院注册为法人集团,将政府资产按照市场化的方式进展动作和管理,使医院享有独立的管理权,运作效率和费用效率到达最优化,而并不追求利润在新加坡的医院中,病人可以选择不同档次的床位,主要区别在于能否自主选择住院条件和主治医生,不同级别的床位享受不同的政府津贴在这种体制Z.下,新加坡医院的床位共分为A、Bl、B
2、C四种类型A类为私人性质的床位,政府不给予任何津贴;B类为半私人性质的床位,分B1和B2两层,政府津贴^总费用的20%〜65%;C类政府津贴达80%目的就是让更多的人按照个人的条件来享受相应的医疗效劳,尽可能帮助那些真正需要帮助的人公司化的医院每年获取政府的资助或津贴,财务独立,自行决定职员的聘任及薪酬,在满足病人对医疗效劳需要时,拥有较大的自主权并可做出弹性安排新加坡所有的医院都通过了美国医院管理标准论证、IS09001认证及国际职业卫生与平安管理体系的认证,在管理过程中非常注重考核标准的量化在制定政策与制度时,强调科学与完善,在执行时强调一丝不苟除国家和集团共同的管理制度和考核标准外,各医院还有独特的、切合实际并得到大家认同的管理和考核制度如亚历山大医院将平衡积分卡〃、六西格玛〃、品“质圈技术〃和平丰田流程〃引用到医院质量评价与改良中,实行国际性标准,促进了医疗效劳质量的持续改良与提高新加坡的医院管理是成功的,缺乏之处是高额投保费易削弱雇主的商品国际竞争力,过度储蓄还易导致医疗保障需求的减弱Z.坚持医药卫生事业为人民安康效劳的宗旨,以保障人民安康为中心,以人人享有根本医疗卫生效劳为根本出发点和落脚点,从改革方案设计、卫生制度建立到效劳体系建立都要遵循公益性的原则,把根本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供〃医院是医疗效劳体系和卫生事业的重要组成局部,以为人民安康效劳为宗旨,实行救死扶伤、治病救人卫生事业的社会公益性决定了医院的公益性
2、保障性医疗行业特性决定了医院效劳于人的生老病死全过程,为人类生存繁衍和工作生活提供医疗效劳保障,是人类生存所必需的它是社会民生保障价格体系绵重要组成局部,涉及社会稳定、社会公平和国计民生,发挥着社会根本民生平安保障网〃的功能,对社会经济开展起着不可或缺的重要作用
3、生产性医院是具有生产属性的单位,其主要产品是提供医疗效劳首先,医院是运用医学科学技术提供医疗效劳的生产单位它通过卫生技术人员的分工协作,借助一些必备的医疗设备、并消耗一定的药品和卫生材料,以物化劳动和活劳动的效劳方式来进展生产,所提供的医疗效劳则是一种无形的劳动产品,生产和消费同时发生同时医院提供的医疗效劳不是纯粹的消费性效劳,其医疗效劳活动是保护社会劳动生产力它通过一系列医疗、预防、保健及康复活动,使病人恢复安康,延续生命,是社会劳动力的维护与再生产活动其次,医院的医学科研活动开展和提高了医学科学技术水平医院是研究、开发和利用先进医学科学技术防治疾病的主要场所,并在这过程中不断开展医学科学技术医学科学技术属于生产力畴,与其他科学Z.技术共同推动了生产力开展同时,医院的教学活动培养了大量合格的卫生技术人员医院是培养医务人员的主要场所之一,集中了大量医疗资源和丰富病倒,培养并产生了大批优秀医学人才
4、经营性医疗活动需要人力、物力、财力的投入,必须讲究投入与产出的关系在社会主义市场经济条件下,医疗效劳活动中存在着社会供求的关系,医院是一个独立的经济实体,既要遵循医疗工作的在规律与要求,又要遵循市场规律因此医院在市场竞争的环境中要生存、开展,就应利用市场规则加强对医院的运营管理〔三〕医院的功能国务院公布的医疗机构管理条例指出医疗机构以救死扶伤,防病治病,为公民的安康效劳为宗旨〃医院的主要功能是提供以医疗效劳为主,并开展预防、保健、康复等效劳,承当与其相应的临床教学培训和科学研究等任务,同时承当局部公共卫生任务,如安康教育和安康促进等,应对突发事件的紧急医疗救治,支援基层医疗机构随着医学科学的开展、医学模式的转变以及人民群众对医疗卫生效劳需求的不断增长,医院的功能已经逐渐从单纯的诊疗护理病人向疾病的预防、保健和康复开展,从单纯的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变〔四〕医院工作的特点
1、医院必须以病人为中心医院以病人和一定社会人群为主要效劳对象医院的所有部门、所有工作和所有工作人员都必须树立以Z.病人为中心的效劳理念,以人为本,表达人文关心,发扬救死扶伤的人道主义精神,尊重病人的知情权、隐私权和选择权等
2、医院必须保证医疗质量和医疗平安医院工作面对的是人的生命和安康,人的生命和安康是最珍贵的因此,保证医疗质量和医疗平安是医院生存的根本,是医疗管理的核心和永恒主题
3、医院效劳具有公平性这是由医院的公益性、保障性和实行人道主义决定的,是社会公平在医院的表达会民不分民族、种族、性别、职业、家庭出身、信仰、教育程度、财产状况等,医院应为其平等地提供诊疗效劳
4、医院工作的科学性、技术性和规性医学科学技术是医院诊治病人的手段,而人体又是极其复杂的机体,这就决定了医务人员必须具有全面的医学科学理论知识熟、练的技术操作能力和丰富的临床经历,必须严格遵守医疗相关法律法规、规章制度和诊疗规同时,医院工作兼有知识密集型和劳动密集型的双重特点
5、医院工作的整体性和协作性医院是一个专业技术强、科技含量高、部门繁多、流程交织、各类人员密集、庞大的、复杂的系统,有医疗、护理、行政、后勤、信息、医学工程等部门医院提供的效劳形式包括门诊、急诊、住院等医院的医疗活动涉及临床、医支各科室;各科室又分为多种学科专业、亚专业等这些构成子一个有机运行的整体,缺一不可,并通过分工协作、互相配合,共同努力,为病人提供优质、平安、有效、方便的效劳
6、医院工作的高风险性和不确定性医院工作关系到人的生命Z.平安与安康,由于疾病种类繁多,病情千变万化,个体差异很大,疾病过程不尽一样,医学对许多疾病的认识还是很有限的,所以,医院活动具有高风险性和诸多不确定因素
7、医院工作的时间性和连续性时间就是生命,医院在医疗活动特别是急危重症病人及抢救过程中要分秒必争;同时能够对病人提供连续的、不连续的医疗效劳和照护包括病情观察、各项临床检查、诊断、治疗和抢救等各方面工作安排都应适应医疗工作时间性和连续性要求
8、医院工作的社会性和群众性医院提供的效劳涉及病人及其家庭、单位和社会,医院工作效果重要的衡量标准之一是社会和群众是否满意;同时,医院工作受到社会各种条件与环境的制约,也离不开社会各方面的理解和支持〔二〕我国医院管理的现状改革开放以来医院在筹资来源,领导管理体制等方面不断发生变化,医院从纯福利型转变为公益性事业单位,营利性和非营利性医疗机构分类管理已经形成,医疗机构根据其不同的性质、社会功能及其承当的任务,实施不同的财税、价格政策,不同等级的医院分工更趋合理、功能互补,医疗资源的利用效率不断提高;筹资形式从政府唯一拨款转变为多渠道多形式办医,从全部为公立或集体医院拓展为中外合资合作、股份制、股份合作制、个体私有制等多种所有制形式;医院领导管理体制由卫生行政部门的附属机构转变为自主运营的独立法人,从过去医院党政不分的领导体制,转变为院长负责制,即院Z.长作为医院法人全面负责医院行政管理的组织管理体制,使院长根本上在经营管理上能做到有职有责有权,有的医院已经开场尝试规的医院法人治理;医院的人事制度,已从铁饭碗〃铁交椅〃转变为多种形式的聘任制和聘用制,医院和员工之间,实现了一定程度的双向选择多数医院实行了纯洁考核,实行岗位管理,引进竞争机制,能者上、庸者下已经成为常规医院的经营管理,从不认识市场,不重视经营,不顾及本钱,等、靠、要的方案经济管理体制模式,实现了三个转变、三个提高〃从规模扩型转向质量效益型;从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理;公立医院支出从投资医院开展建立转向扩大分配、提高医务人员收入水平同时,在三个转变〃的根底上实现三个提高〃,即提高效率,通过资源纵向前流动提升效劳体系整体绩效;提高质量,以临床路径管理为抓手加强医院质量管理;提高待遇,通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性〔三〕我国医院管理的问题经过多年的医疗卫生改革的推动,我国医院管理体制还没有完全从方案经济的框架下走出来,一些政府卫生管理部门仍然直接收理医疗机构,造成管办不分〃公立医院缺乏明晰的产权界定和完整、独立的法人财产权,缺乏独立的人事权、分配权、经营管理自主权此外,由于政府投入缺乏,多依靠医院自我补偿,导致医院多以业务增收为追求在此根底上,医院将业务创收目标分解到各科室,将辅助检查、药品的开单任务下到达各科室,然后根据科室创收多少,制Z.度一定的提成比例核算工作人员的工资待遇;一些医院在科室二级核算中,又将业务创收任务分解到各个医疗小组甚至员工个人,最终形成医院经济利益共同体正是由于医院管理手段的经济化,出现医院公益性质淡化、学术气氛不浓、根底质量滑坡、过度诊疗、违规收费现象公立医院的院长多数没有承受过医院管理技能和知识的系统培训I缺乏医院管理理论知识、方法和技能,在发挥管理职能,有效利用医院的人、财、物、信息等资源的综合效益上受到一定的制约另一方面,现行医院管理体制存在弊端,以致医院院长在医院决定重大投资和工程开展、资产处置、资金利用上具有较大权力,非岗位职责行为没有制约机制,存在效率低下和资产浪费等问题,制约了医院管理水平的提高,难以适应社会主义市场经济条件下医院管理的需要
三、医院管理模式目前就全世界围而言,医院管理模式〔hospitalmanagementmodels]主要有以下几种市场主导型〔美国为代表〕、国家福利型[英国、瑞典为代表〕、公共合同型〔德国为代表〕和公私功能互补型〔新加坡为代表〕〔一〕市场主导型一美国美国实行的是自由市场经济模式,以私有制为根底;在医院管理上也完全实行自由经济、自主经营、自由竞争,政府干预有限在组织管理体制上大多数实行董事会董事会是医院的最高权力机构,董事会的主要职责是聘任和考评医院的主要行政负责人;评价和监控医院提供的全部医疗效劳质量;保证医院在财务上的足够充足;保证Z.医院遵循所有适合于医院的法律、法规和规章条例;任命医师和各类医务人员在美国,医院董事长为义务效劳者,由医院所在地区社区选举产生,懂事会成员一般任期为2~3年,可以连任,在选举董事会民员时一般要考虑到各种特殊能力或技能,例如法律、财务、基金筹集和政治等多方面医院院长由董事会任命,通常院长也是董事会成员凡不设董事会的医院,院长直接由医院职工选举产生医院院长全面主持医院的各项管理工作并对董事会负责下设2~4名资深副院长分别主持医疗业务和行政财务管理工作下设的2名副院长属医疗技术资深副院长领导,分别分管护理和医技效劳;下设2名院长助理属行政管理资深副院长领导,分别分管护理和医技效劳;下设2名院长助理属行政管理资深副院长领导,分别分管如人力资源、职工保健、环境卫生、总务、平安、合同管理等上述院长、资深副院长、副院长和院长助理组成医院的院务委员会,讨论决定医院重大的行政事宜医院设立管理委员会,有两个执行委员会医疗执委会下设诸如科、外科、急诊委员会、药事委员会、感染控制委员会、质量控制委员会、医疗资格委员会、教育委员会等;行政执行委员会下设诸如空间委员会、采购委员会反映,由各委员会承受、整理、讨论、提出建议上报告院务会审议通过医院人事制度全部实行公开招聘、逐级雇佣方法除一些政府医院外,医师通常不是医院的雇员,医院各医疗部门的负责人必须由全体医务人员选举从医师中产生,医师在医疗工作中具有的职权围由院务会提出提交董事会批准美国医院管理具有以下三个特点第一个特点是美国医院经常组Z.成医疗安康系统由,一家大的医院为首,联合不同等级的医院所构成医院与医院之间有很强的互补性,每个医院都有自己的特色另外在医疗资源方面确实表达出了资源共享,在系统部进展调整,形式转诊制度第二个特点是医院之间存在竞争第三个特点辑持续的开展性表现在医疗技术上、医院规模上,特别是医院就诊的条件上,如影像医院,在系统是联网的比拟小的医院里可以做这样的检查,比拟严重的病人可以通过联网由大医院的医生为其做诊断美国医院管理也存在一些问题美国是兴旺国家中唯一没有提供全民社会医疗保险的国家,其医疗保险根本上由私营保险公司提供,居民自愿参加,政府不干预,也不补贴,政府仅为特殊人群提供医疗费用补助,对于65岁以上老人和残疾人给予医疗照顾此外都以购置医疗保险的形式得到医疗保健但全美还有4000余万人没有购置医疗保险,也不能享受医疗照顾或医疗补助医院的经费来源泉主要受医疗保险公司、政府部门和HMO〃组织的制约正是由于美国医疗保险高度市场化,造成保险覆盖面缺乏,保障程度低而医疗费用又高的局面美国是世界上医疗费用最高的国家,单独依靠市场〔责任、信息、公开、选择〕不能解决医疗效劳的合理性和公平性问题〔二〕国家福利型一瑞典、英国等这种类型的医疗体制特点是政府高投入,国民高税收〔筹资方式以税收为主〕,全民强制参保,全民享受一系列的高福利政策这一类型的国家主要是一些兴旺国家,如瑞典、英国、澳大利亚和加拿大Z.。