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甲状腺功能障碍调研报告目前,临床上的甲状腺疾病主要包括甲状腺功能亢进症(俗称甲亢)、甲状腺功能低下症(俗称甲减)、甲状腺炎症(包括急性、亚急性和慢性甲状腺炎症)、甲状腺肿和甲状腺肿瘤以下着重争论甲状腺功能亢进症和甲状腺功能低下症
一、甲状腺功能亢进症由于甲状腺腺体本身功能亢进合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism简称甲亢)引起甲状腺功能亢进症的病因包括Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢(毒性多结节性甲状腺肿)、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素(hCG)相关性甲亢其中以Graves病最为常见,占全部甲亢的85%左右.临床表现症状主要有易感动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀有可伴发周期性麻痹(亚洲、青壮年男性多见)和近端肌肉进行性无力、萎缩,后者称为甲亢性肌病,以肩胛带和骨盆带肌群受累为主Graves病有1%伴发重症肌无力少数老年患者高代谢的症状不典型,相反表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显削减称之“淡漠型甲亢(apathetichyperthyroidism).体格检查Graves病大多数患者有程度不等的甲状腺肿大甲状腺肿为充满性,质地中等(病史较久或食用含碘食物较多者可坚韧),无压痛甲状腺上下极可以触及震颤,闻及血管杂音也有少数的病例甲状腺不肿大;结节性中状腺肿伴甲亢可触及结节性肿大的中状腺;甲状腺自主性高功能腺瘤可扪及孤立结节心血管系统表现有心率增快、心脏扩大、心律失常、心房纤颤、脉压增大等少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿甲亢的眼部表现分为两类一类为单纯性突眼,病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关;另一类为浸润性突眼,也称为Graves眼病(GravesophthalmopathyGO)近年来称为Graves眶病(GravesorbitopathyGO)病因与眶周组织的自身免疫炎症反应有关单纯性突眼包括下述表现
①轻度突眼突眼度不超过18mm;
②Stellwag征瞬目削减,炯炯发亮;
③上睑挛缩,睑裂增宽;
④vonGraefe征双眼向下看时,由于上眼睑不能随眼球下落,消失白色巩膜;
⑤Joffroy征眼球向上看时,前额皮肤不能皱起;
⑥Mobius征双眼看近物时,眼球辐榛不良这些体征与甲状腺毒症导致的交感神经兴奋性增高有关
3.试验室检查血清TSH和甲状腺激素血清TSH测定技术经过改进已经进入第四代目前国内普遍采纳的其次代方法以免疫放射法IRMA为代表,灵敏度达
0.1~
0.2mIU/L和第三代方法以免疫化学发光法ICMA为代表,灵敏度为
0.01~
0.02mIU/L称为敏感TSHsensitiveTSHsTSHosTSH是国际上公认的诊断甲亢的首选指标,可作为单一指标进行甲亢筛查一般甲亢患者TSHVO.lmIU/Lo但垂体性甲亢TSH不降低或上升血清游离T4FT4和游离T3FT3水平不受甲状腺激素结合蛋白的影响,较总T4TT
4、总T3TT3测定能更精确地反映甲状腺的功能状态但是在不存在甲状腺结合蛋白影响因素状况下,仍旧推举测定TT
3、TT4o由于TT
3、TT4指标稳定,可重复性好目前测定FT
3、FT4的方法都不是直接测定游离激素的水平临床有影响甲状腺激素结合蛋白的因素存在时应测定FT
3、FT4o如妊娠、服用雌激素、肝病、肾病、低蛋白血症、使用糖皮质激素等甲状腺自身抗体甲状腺刺激抗体TSAb是Graves病的致病性抗体,该抗体阳性说明甲亢病因是Graves病但是由于TSAb测定条件简单,未能在临床广泛使用,而TSH受体抗体TRAb测定已经有商业试剂盒,可以在临床开展所以在存在甲亢的状况下,一般都把TRAb阳性视为TSAb阳性TSAb也被作为推断Graves病预后和抗甲状腺药物停药的指标TSAb可以通过胎盘导致新生儿甲亢,所以对新生儿甲亢有猜测作用甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb和甲状腺球蛋白抗体TgAb的阳性率在Graves病患者显著上升,是自身免疫病因的佐证中状腺摄mi功能试验由于甲状腺激素测定的普遍开展及TSH检测敏感度的提高,甲状腺1311摄取率已不作为甲亢诊断的常规指标T3抑制试验也基本排弃但是甲状腺1311摄取率对甲状腺毒症的缘由仍有鉴别意义甲状腺功能本身亢进时,1311摄取率增高,摄取高峰前移如Graves病,多结节性甲状腺肿伴甲亢等;破坏性甲状腺毒症时.如亚急性甲状腺炎、宁静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等1311摄取率降低实行1311治疗甲亢时,计算1311放射剂量需要做本试验甲状腺核素静态显像主要用于对可触及的甲状腺结节性质的判定对多结节性甲状腺肿伴甲亢和自主高功能腺瘤的诊断意义较大临床甲亢的诊断
①临床高代谢的症状和体征;
②甲状腺体征甲状腺肿和/或甲状腺结节少数病例无甲状腺体征;
③血清激素TT
4、FT
4、TT
3、FT3增高,TSH降低,一般
0.1mIU/LoT3型甲亢时仅有TT
3、FT3上升Graves病的诊断标准:
①临床甲亢症状和体征;
②甲状腺充满性肿大(触诊和B超证明),少数病例可以无甲状腺肿大;
③血清TSH浓度降低,甲状腺激素浓度上升;
④眼球突出和其它浸润性眼征;
⑤胫前粘液性水肿;
⑥甲状腺TSH受体抗体(TRAb或TSAb)阳性以上标准中,
①②③项为诊断必备条件,
④⑤⑥项为诊断帮助条件
4.治疗甲亢的一般治疗包括留意休息,补充分够热量和养分,包括糖、蛋白质和B族维生素失眠可给苯二氮类冷静药(如安定片)心悸明显者可给B受体阻滞剂,如心得安10-20mg每日3次,或美托洛尔25-50mg每日二次目前,针对甲亢的治疗主要采纳以下三种方式
①抗甲状腺药物;
②131碘治疗;
③甲状腺次全切除手术三种疗法各有利弊抗甲状腺药物治疗可以保留甲状腺产生激素的功能,但是疗程长、治愈率低,复发率高;131碘和甲状腺次全切除都是通过破坏甲状腺组织来削减甲状腺激素的合成和分泌,疗程短,治愈率高,复发率低但是甲减的发生率显著增高抗甲状腺药物(antithyroiddrugsATD)主要药物有甲筑咪口坐(MMI)、丙基硫氧喀咤(PTU)oATD治疗Graves病的缓解率30-70%不等,平均50%适用于病情轻,甲状腺轻、中度肿大的甲亢病人131碘治疗1311治疗甲亢已有60多年的历史,现已是美国和西方我国治疗成人甲亢的首选疗法我们我国由1958年开头用1311治疗甲亢至今已数十万例,在用1311治疗难治性重度甲亢方面积累了较丰富的阅历,但欧美我国的使用频度明显高于我们我国和亚洲我国现已明确
①此法平安简便,费用低廉,效益高,总有效率达95%临床治愈率85%以上,复发率小于l%o第1次1311治疗后3~6个月,部分病人如病情需要可做第2次1311治疗
②没有增加病人甲状腺癌和白血病等癌症的发病率
③没有影响病人的生育力量和遗传缺陷的发生率
④1311在体内主要蓄积在甲状腺内,对甲状腺以外的脏器,例如心脏、肝脏、血液系统等不造成急性辐射损伤,可以比较平安地用于治疗患有这些脏器合并症的重度甲亢病人
⑤我们我国专家对年龄的适应证比较慎重在美国等北美我国对20岁以下的甲亢患者用1311治疗已经屡有报告英国对10岁以上甲亢儿童,特殊是具有甲状腺肿大和(或)对ATD治疗依从性差者,也用1311治疗2004年,中华医学会核医学分科学会制订了我们我国1311治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证,本指南有某些补充和细化适应证
①成人Graves甲亢伴甲状腺肿大II度以上;
②ATD治疗失败或过敏;
③甲亢手术后复发;
④甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病;
⑤甲亢合并白细胞和(或)血小板削减或全血细胞削减;
⑥老年甲亢;
⑦甲亢并糖尿病;
⑧毒性多结节性甲状腺肿;
⑨自主功能性甲状腺结节合并甲亢相对适应证
①青少年和儿童甲亢,用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证;
②甲亢合并肝、肾等脏器功能损害;
③浸润性突眼对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用1311治疗甲亢,对进展期患者,可在1311治疗前后加用泼尼松1311治疗甲亢后的主要并发症是甲减国外报告甲减的发生率每年增加5%5年达到30%10年达到40%・70%国内报告早期甲减发生率约10%晚期达
59.8%核医学和内分泌学专家都全都认为,甲减是1311治疗甲亢难以避开的结果,选择1311治疗主要是要权衡甲亢与甲减后果的利弊关系发生甲减后,可以用L-T4替代治疗,
4.3手术手术治疗的治愈率95%左右复发率为
0.6・
9.8%手术治疗的适应证为
①中、重度甲亢长期药物治疗无效或效果不佳
②停药后复发,甲状腺较大
③结节性甲状腺肿伴甲亢
④对四周脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿
⑤疑似与甲状腺癌并存者
⑥儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者
⑦妊娠期甲亢药物掌握不佳者,可以在妊娠中期(第13-24周)进行手术治疗手术的并发症
①永久性甲减国外文献报告的发生率是4%-30%一项国外内科医生随访争论显示随访10年永久性甲减的发生率是43%解释术后甲减发生的缘由除了手术损伤以外,Graves病本身的自身免疫损伤也是致甲减的因素;
②甲状旁腺功能减退症分为一过性甲状旁腺功能减退症和永久性甲状旁腺功能减退症前者是由于甲状旁腺部分损伤或供应血管损伤所致,一般在术后天内恢复;后者的发生率为036%需要终生治疗;
③喉返神经损伤,发生率为0-
3.4%假如损伤是单侧性的,患者消失发音困难症状可以在术后数周内恢复,可能遗留声音嘶哑;假如损伤是双侧性的,患者可以消失气道堵塞,需要紧急处理近年来随着1311应用的增多,手术治疗者较以前削减手术治疗肯定要在患者的甲亢病情被掌握的状况下进行碘剂碘剂的主要作用是抑制甲状腺激素从甲状腺释放适应证
①甲状腺次全切除的预备;
②甲状腺危象;
③严峻的甲状腺毒症心脏病;
④甲亢患者接受急诊外科手术锂制剂碳酸锂litbiumcarbonate可以抑制甲状腺激素分泌与碘剂不同的是它不干扰甲状腺对放射碘的摄取主要用于对于ATD和碘剂都过敏的患者,临时掌握他们的甲状腺毒症碳酸锂的这种抑制作用随时间延长而渐渐消逝剂量是300-500mg每8小时一次由于锂制剂的毒副作用较大,仅适用于短期治疗地塞米松地塞米松dexamethason2mg每6小时一次,可以抑制甲状腺激素分泌和外周组织T4转换为T3PTU、SSKI和地塞米松三者同时赐予严峻的甲状腺毒症患者,可以使其血清T4的水平在24-48小时内恢复正常本药主要用于甲状腺危象的抢救B受体阻断剂甲状腺激素可以增加肾上腺能受体的敏感性本药的作用
①从受体部位阻断儿茶酚胺的作用,减轻甲状腺毒症的症状在ATD作用完全发挥以前掌握甲状腺毒症的症状;
②具有抑制外周组织T4转换为T3的作用;
③B受体阻断剂还可以通过独立的机制非肾上腺能受体途径阻断甲状腺激素对心肌的直接作用
④对严峻心动过速导致的心功能不全有效目前使用最广泛的B受体阻断剂是普蔡洛尔心得安哮喘和慢性堵塞性肺病禁用;甲亢妊娠女性患者慎用;心脏传导阻滞和充血性心力衰竭禁用但是严峻心动过速导致的心力衰竭可以使用
二、甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症hypothymidism简称甲减是由于甲状腺激素合成和分泌削减或组织采用不足导致的全身代谢减低综合征其中先天性甲状腺功能减退症的发病率为1:
40001.分类依据病变发生的部位分类⑴原发性甲减primaryhypothyroidism由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减,此类甲减占全部甲减的95%以上原发性甲减的病因中自身免疫、甲状腺手术和甲状腺功能亢进症甲亢严”治疗三大缘由占90%以上2中枢性甲减centralhypothymidism或继发性甲减secondaryhypothymidism由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素TRH或者促甲状腺素TSH产生和分泌削减所致的甲减,其中由下丘脑病变引起TRH缺乏的甲减称为三发性甲减tertiaryhypothyroidism垂体外照耀、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血是中枢性甲减的较常见缘由3甲状腺激素反抗综合征resistancetothyroidhormones由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减.临床表现本病发病隐匿,病程较长,不少患者缺乏特异症状和体征症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主,病情轻的早期病人可以没有特异症状典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节痛苦、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕.体格检查典型病人可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍,面色苍白、颜面和或眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕,皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色,毛发稀疏干燥,跟腱反射时间延长,脉率缓慢少数病例消失胫前黏液性水肿本病累及心脏可以消失心包积液和心力衰竭重症病人可以发生黏液性水肿昏迷.试验室检查血清TSH和总T4TT
4、游离T4FT4是诊断甲减的第一线指标原发性甲减血清TSH增高,TT4和FT4均降低TSH增高,TT4和FT4降低的水平与病情程度相关血清总T3TT
3、游离T3FT3早期正常,晚期减低由于T3主要来源于外周组织T4的转换所以不作为诊断原发性甲减的必备指标亚临床甲减仅有TSH增高,TT4和FT4正常甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb、甲状腺球蛋白抗体TgAb是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎的主要指标一般认为TPOAb的意义较为确定诊断思路见图1图1甲状腺功能减退症诊断思路.治疗治疗目标为临床甲减症状和体征消逝,TSH、TT
4、FT4值维持在正常范围左甲状腺素L-T4是本病的主要替代治疗药物一般需要终身替代继发于下丘脑和垂体的甲减,不能把TSH作为治疗指标,而是把血清TT
4、FT4达到正常范围作为治疗的目标甲状腺片是动物甲状腺的干制剂,因其甲状腺激素含量不稳定和T3含量过高已很少使用.中枢性甲减centralhypothyroidism本病是由于垂体TSH或者下丘脑TRH合成和分泌不足而导致的甲状腺激素合成削减典型病例的血清TSH和甲状腺激素的表现是TSH减低、,TT4减低;但约20%的患者基础血清TSH浓度也可以正常或者轻度上升10mlU/L本病的患病率为
0.005%高发年龄在儿童和30-60岁成人先天性缘由多由于垂体、下丘脑发育不全等;儿童的病因多源于颅咽管瘤;成人的病因大多是垂体的大腺瘤、垂体接受手术和放射治疗、头部损伤、希恩综合征Sheehansyndrome、淋巴细胞性垂体炎等中枢性甲减与原发性甲减鉴别依靠基础TSH即可鉴别,前者减低,后者上升.甲状腺激素反抗综合征(RTH)本病病因是位于3号染色体的编码甲状腺受体p链(TRB)基因发生点突变,导致T3与受体结合障碍,甲状腺激素的生物活性减低这种突变的发生率是1/50000本征有3个亚型⑴全身型甲状腺激素反抗综合征(generalizedresistancetothyroidhormonesGRTH);⑵垂体选择型甲状腺激素反抗综合征(selectivepituitaryresistancetothyroidhormonesPRTH);⑶外周组织选择型甲状腺激素反抗综合征(selectiveperiphemlresistancetothyroidhormonesperRTH)文献中将甲状腺激素反抗综合征也叫外周性甲减临床表现GRTH的临床表现有甲状腺肿、生长缓慢、发育延迟、留意力不集中、好动以及静息时心动过速本病缺乏甲减的临床表现,主要是被增高的甲状腺激素所代偿75%患者具有家族史,遗传方式为常染色体显性遗传.新生儿甲减新生儿甲减的发生率是1/4000缘由有甲状腺发育不良(75%)、甲状腺激素合成特别(10%)、下丘脑■垂体性TSH缺乏(5%)、一过性甲减(10%)一过性甲减的发生缘由是由于药物性、高碘和母体甲状腺刺激阻断性抗体(TSBAb)通过胎盘,抑制胎儿的甲状腺功能大多数病例是散发的发达我国和我们我国均实行对新生儿甲减的常规筛查制度目前认为,测定新生儿足跟血TSH(试纸法)是最牢靠的筛查方法可疑病例的标准是TSH20-25mIU/Lo对可疑病例应进一步测定血清,TSH和T4本病的诊断标准是新生儿1~4周期间,TSH7mlU/LTT484nmoL/L(
6.5ug/dl)o采集标本时间应在产后3〜5d内。