还剩4页未读,继续阅读
文本内容:
最新发生合并症患者的高血压管理高血压是全球主要的死亡原因由于人口老龄化、肥胖发病率上升、社会经济和环境变化,全球肥胖发病率上升高血压通常与2型糖尿病、肥胖、血脂异常、静止型生活方式和吸烟并存,导致风险增大通过改变生活方式和抗高血压药物降低血压可以降低心血管疾病的发病率和死亡率指南建议使用肾素-血管紧张素系统(RAS)阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB齐口/或利尿剂进行双重和三重联合治疗合并症往往使管理复杂化新药如血管紧张素受体-中性溶酶抑制剂,钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂,胰高血糖素样肽-1受体激动剂和非苗体盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)改善心血管和肾脏结局在伴有交感神经活动增加的共病性高血压患者中,基于导管的肾去神经支配(RDN)可以提供另一种治疗选择该文总结了较新的发生了合并症,特别是心血管合并症患者高血压管理1流行病学高收缩压(SBP)是最普遍的可改变心血管危险因素,也是一个主要的死亡原因,占全球1080万死亡人数[1]高收缩压是女性死亡的主要原因,仅次于男性的烟草消费[1]收缩期和舒张期高血压均与心血管事件独立相关0收缩压随着年龄的增长呈线性增加,而舒张压(DBP)由于动脉硬化通常从中年(>50〜60岁)开始下降网高血压的患病率从1975年的
5.94亿增加到2015年的
11.3亿[4]虽然发病率已经从高收入国家转移到低收入国家,但欧洲和美国的高血压事件仍然很高,终生风险>75%[5]o在黑人中其流行率高于非黑人人口降低血压可降低心血管疾病发病率和全因死亡率的风险,不论性别和种族[6-8]世界范围内对高血压知晓率和控制率仍然很低[9-10]因为只有47%的女性和38%的男性高血压患者接受了抗高血压治疗其中,23%的女性和18%的男性血压得到了控制[10]o少数种族和族裔的控制率特别低2高血压介导的器官损害高血压引起心血管终末器官损害[11]并与其他心血管危险因素一起提高慢性肾脏疾病(CKD)和中风的风险这种风险关联在黑人中比非黑人成年人高[14]血压从90/75mmHg开始,死亡风险增加[12-1315]女性血压低于中年前的男性除了高血压外,其他心血管疾病风险因素的共存会增加心血管事件(如心肌梗死)和心血管死亡的风险[16-17]当基线风险较高时,降低血压会导致更大的绝对风险降低[18]3治疗目标欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会(ESC/ESH)高血压指南建议针对诊室血压140/90mmHg如果可以耐受,诊室收缩压应减少到120-129mmHg这些目标是基于荟萃分析[619]和收缩压干预试验(SPRINT)显示与高与宽松的血压目标(办公室SBP140mmHg)相比,无糖尿病的心血管危险强化降压(治疗目标诊室SBP120mmHg)降低了25%的主要心血管事件和死亡[20-21]这些效应在包括观察后干预期间的数据后得以维持[21强化治疗组在干预后期间的失代偿型心功能不全发生率较高[21]网络荟萃分析显示,平均收缩压与心血管疾病风险之间存在线性关联,风险最低为120~124mmHg值得注意的是,在控制糖尿病心血管风险的行动中,针对2型糖尿病和高心血管风险患者,与收缩压<140mmHg的目标相比,收缩压<120mmHg并没有降低非致命性心肌梗死,非致命性中风或心血管死亡的复合结果[22]诊室DBP的目标是<80mmHg[23]诊室室收缩压不应降至<120mmHg诊室舒张压不应降至<70mmHg低血压(例如诊室收缩压<110mmHg)与稳定型冠心病患者的不良心血管预后相关[24]且心血管风险高[25]低于或高于最低点的血压与风险增加有关的现象称为J曲线现象据推测,微血管和大血管事件(但不是中风)患者血压过低的风险在低血压时升高得更快[26]糖尿病患者在整个血压范围内的风险一直较高,心血管事件的相对风险在糖尿病患者和非糖尿病患者之间没有差异[26]治疗后血压过低的风险往往归因于反向因果关系[27]反向因果关系是指病前状况改变了风险因素的现象,例如,由于疾病进展、合并症或虚弱而导致低血压风险增加特别是,较低的DBP与主动脉和大动脉硬化之间的因果关系导致心血管风险增加通过再灌注或血运重建治疗可以消除与低血压相关的风险,这表明低血压、低冠状动脉灌注压和风险增加之间存在相关关系[28-29]极低和极高的治疗后血压可能反映了与高心血管风险相关的晚期疾病对于年龄〉65岁的健康患者如果耐受的话,ESC/ESH高血压指南建议诊室SBP目标在130~139mmHg之间[23]STEP显示在60-80岁的中国患者中129mmHg的强化治疗目标与心血管事件发生率低于130~149mmHg有关[30]强化治疗耐受性良好,但与低血压发生率较高有关[30]在健康老年患者中SBP<130mmHg可能是有效和安全的,但是对于非常老年和虚弱的患者血压治疗目标应该个体化4治疗计划生活方式的改变应该在抗高血压药治疗之前并伴随着治疗[23]介入治疗,包括基于导管的RDN已经成为不受控制和抵抗性高血压的辅助治疗选择[31]生活方式的改变避免使用增加血压的药物(例如:非苗体类抗炎药[32-33]),限制高钠摄入量(每天<2克钠),减少酒精摄入(每周<100克),减肥,戒烟和定期有氧训练[2334]经常锻炼可以降低高血压的发病率[35]在高血压患者中,运动可降低血压[36-37]并降低死亡率[47]使用低钠、富钾盐代替盐可降低血压和卒中发生率[39]富含钾的饮食有患高钾血症的风险,特别是使用了盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)[40]的合并症患者如心力衰竭、慢性肾病或衰弱不可以接受生活方式的干预药物治疗药物治疗应迅速开始只有在低至中度心血管风险的1级高血压(诊室血压140~159/90~99mmHg)中,没有药物治疗的生活方式干预可以考虑3~6个月一般而言,应开始使用RAS阻滞剂[血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)]与CCB或睡嗪/睡嗪类利尿剂的双重单药联合治疗如果双药组合不能达到治疗目标,建议在单片复方制剂中使用RAS阻断剂,CCB和睡嗪类利尿剂的三药组合[28]在黑人患者中,睡嗪类利尿剂和CCB比RAS阻断剂更有效服用ACEI的黑人患者发生血管性水肿的风险增加[41-42]ESC/ESH高血压指南建议在黑人患者中联合使用利尿剂或CCB或ARB虽然女性报告与抗高血压药物相关的副作用更多(MRA除外),但旨在评估降压疗效的性别差异的研究很少[43]一项荟萃分析发现,男性和女性的血压降低和保护作用相当[44]较佳选择应考虑合并症、虚弱和禁忌症单片复方制剂比单一药物组合降低血压的效果更好,可能是由于药物依从性的改善和不同机制的靶向作用[45-46]对于无并发症的高血压患者和诊室收缩压<150mmHg的非常老年(>80岁)或体弱患者,应考虑单一疗法尽管适当的生活方式改变和确认以较大耐受剂量摄入三种推荐药物组合,但顽固性高血压定义为诊室血压升高(>140/90mmHg)0应排除假难治性高血压和继发性高血压原因,如原发性醛固酮增多症,肾血管疾病,慢性肾病和睡眠呼吸暂停[23]针对性的措施,包括利尿剂脱过量超负荷,盐限制和治疗继发性高血压,是关键药物(例如含雌激素避孕药,非苗体抗炎药)和其他物质(包括酒精冷血压升高有关,应该停止使用[23]根据PATHWay-2试验[47]和荟萃分析[48-51]螺内酯(每日25-50毫克)应加入三联药物治疗难治性高血压如果不能耐受,应考虑依普利酮、阿米洛利或更高剂量的利尿剂、0受体阻滞剂或多沙唾嗪与其他抗高血压药物相比,B受体阻滞剂对中风的保护作用较小[52-53]它们不被推荐作为一线治疗,并被保留用于心力衰竭、心房颤动心率控制或慢性冠状动脉综合征等情况导管的肾去神经支配RDN基于导管的治疗的RDN中断血管周围交感神经的较佳证据[54]在假对照试验中,射频和超声肾去神经支配降低了难治性高血压患者的诊室和动态血压[55]没有观察到严重的围手术期不良事件[5456]虽然使用抗高血压药物降低血压与主要心血管事件的风险降低有关[6]但尚不清楚RDN是否具有类似的有益作用RdN试验正在调查与增加的交感神经SNS活动相关的合并症在实践中实施RDN需要适当的程序性能、患者选择,并且应该纳入患者的偏好5小结高血压患者一旦发生合并症,心血管和死亡危险显著升高对于发生合并症的高血压患者应积极采取生活方式干预,如果血压控制不理想应迅速使用降压药治疗如果患者可以耐受的话,尽快将血压控制在<140/80mmHg参考文献略。