表3.4覆盖层预埋花管法地基灌浆单元工程施工质量验收评定表2

工程共2页第I页表

3.4覆盖层预埋花管法地基灌浆单元工程施工质量验收评定表共2页第2页单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期年月日~年月日孔号工序质量评定结果1钻孔（包括清孔）1234567891011121314151617181920212223242526272829302花管下设（包括加工、下设及填料）1234567891011121314151617181920212223242526272829303△灌浆（包括注入填料、冲洗钻孔、封孔）123456789101112131415161718192021222324252627282930单孔质量验收评定施工单位自评意见123456789101112131415161718192021222324252627282930单孔质量验收评定监理单位评定意见123456789101112131415161718192021222324252627282930本单元工程内共有一孔，其中优良一孔，优良率一%单元工程效果（或实体质量）检查12施工单位自评意见单元工程效果（或实体质量）检查符合要求，孔100%合格，其中优良孔占%各项报验资料SL633—2012的要求单元工程质量等级评定为o（签字，加盖公章）年月日监理单位复核意见经进行单元工程效果（或实体质量）检查符合要求，孔100%合格，其中优良孔占%，各项报验资料SL633—2012的要求单元工程质量等级评定为o（签字，加盖公章）年月日注1单元孔数量超10孔时采用本表注2本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。