文本内容:
劳动能力鉴定申请表注申请人只需填写正面,背面不用填写,复印请注意正反面劳动能力鉴定(结论)表伤情介绍:鉴定依据根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准级,第条专家组意见:
4.其它项目鉴定专家签名及意见O专家1专家2专家3专家4专家5年月日劳动能力鉴定委员会结论经审定,符合级伤残;护理依赖;配置辅助器具确认;其它项目0审核人签名(印章)年月日工伤职工信息栏工伤职工姓名一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号证件类型居民身份证口其它口身份证件号码联系电话(手机必填)固定电话现居住地址(可联系到的地址)用人单位信息栏用人单位名称用人单位联系人联系电话(手机必填)联系地址申报事项确认栏申请鉴定类型选择(请在口内打J选择)初次鉴定;口复查鉴定;伤残等级鉴定;口旧伤复发确认;护理依赖等级鉴定;口停工留薪期限延长确认;配置辅助器具确认,申请配置项目;□其他申请主体(请在口内打J单项选择)口
1.用人单位;口
2.工伤职工或者其近亲属;口
3.社会保险经办机构申请人签名或者盖章年月日申请单位盖章年月日。