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文本内容:
编号评估日期年月日护理级别老人多维健康综合评估第一部分基本资料姓名身份证号性别
1.男
2.女民族
1.汉族
2.其他—宗教信仰
1.无
2.有,注明年龄一岁出生日期一年—月—日文化程度(所完成的最高程度)
1.小学及以下
2.初中
3.高中
4.专科
5.本科或以上婚姻状况
1.从未结婚
2.已婚
3.丧偶
4.分居
5.离婚经济来源大约¥元/月
1.退休金
2.家人/亲友资助
3.养老保险
4.综合社会保障
5.公共福利金
6.其他(请注明)居住情况
1.独居
2.与配偶同住
3.儿女同住
4.与亲戚或其他人同住家庭成员(请在备注栏中用△表示老人的主要照顾者)**如有紧急/重要事件,请立即联系联系人单位:住址联系电话其他联系方法一般求医处医疗费用承担L公费
2.大病统筹
3.医疗保险
4.自费
5.其他(请注明)评估种类
1.首次评估
2.•定期例行评估
3.出院前评估
4.病情或其他情况变化评估者职业
1.医生
2.护士
3.社会工作者
4.护理员/护工资料来源
1.本人
2.家人
3.护工/家务助理
4.医疗及其他报告资料可信程度
2、初中小学正常W14分;.轻度15-19分;中度20-24分;重度225分;
3、文盲正常W15分;.轻度16-20分;中度21-25分;重度226分;
4、末档正常W16分;轻度17分-21分;中度22分-26分;重度227分1分全对;2分=2/3对;3分=1/3对;4分全错280周岁往下调整一档参数项目三情绪行为:注正常<11分;轻度12—20分;中度21—29分;重度230分内容总结1参数项目二认知能力注
1、高中及以上正常S3分.可靠
2.大部分可靠
3.不可靠签名第二部分健康史疾病诊断请注明服务使用者现在患有的,经医生诊断后及需要治疗的疾病疾病是否正在接受医护人员的治疗或导致住院治疗(请其提供病历等)空白一没有此病一有此病,但目前没有医护人员的监察(包括护士、医生、康复治疗师)2一有此病,且正在接受医护人员的监察(包括护士、医生、康复治疗师)3—有此病,现无专业人员监察药物使用请在下面的表格中注明老人现正使用的各种药物(包括按时或偶尔服用的药物)的种类数目一一过去7天内曾服用过的药物,并用△标出老人自备的药物a.在过去7天内使用精神科药物(镇定剂、安眠药等)L否
2.是b.对某些药物过敏1否
2.青霉素类
3.庆大霉素类
4.磺胺类
5.其他(请注明)*备注:用法按以下编号分类,1口服;2肌肉注射;3静脉点滴;4静脉注射;5舌下;6肛门给药;7皮下注射;8外用;9吸入;10其他频率按以下编号分类PRN需要时使用;QH/Q2H/Q4H-每小时率小时/4小时…1次;QD每日/次;BID每日2次;TID每日3次;QID每日4次;5D每日5次;QOD每2日1次;QW每周1次;0其他特殊治疗/护理程序请注明使用者所接受的特殊治疗、过程与计划,包括在家或医院门诊接受的服务营养与皮肤a在过去30天内,体重下降5%或以上(或过去180天内,体重下降10%以上)
1.否
2.是b严重营养不良
1.否
2.是c在身体任何一处有压力性溃疡
1.否
2.是d在身体任何一处有瘀血性溃疡L否
2.是e其他需要治疗的皮肤病
1.否
2.是,请注明()f存在跌倒的风险
1.否
2.是h进食时咀嚼或吞咽有困难
1.否
2.是生活形态a需要特别制定的食谱
1.否
2.糖尿病饮食
3.低盐饮食4低脂饮食
5.其他—(请注明)b有特别的饮食要求
1.否
2.戒荤
3.戒食猪肉
4.戒油
5.其他(请注明)c对食物或其他物品过敏
1.否
2.花粉
3.酒精4贝类食品
5.其他(请注明)d在过去90天内,服务使用者每天早上起床必须喝酒来舒缓神经,或曾经因喝酒生事L否
2.是签名一第三部分精神状况行为征状变化一一与90天前比较,老人的行为征状或家人的忍受程度比以前差1否2是昏乱症指征精神状态出现突变(包括集中的能力,对周围环境的察觉能力,思维,精神状态随着每天的事务起伏)1否2是伤人或自伤的风险评估a.存有自杀或自伤的风险1否2是b.存有侵犯别人的风险1否2是签名第四部分功能评估沟通能力配戴眼镜1否2是配戴助听器1否2是a.听力(如有助听器,以使用后的听力为准)0听力正常一一可正常交流,听到电视、电话、门铃1轻微困难一一不是在安静的环境下有困难2只在特殊情况下才能听见一一说话者必须发音清晰及调节音量和音调3听力严重不健全一一缺乏听觉能力b.自我表达能力(以任何方式表达意思)0完全能够明白1通常能够明白一一用字或思维有困难,但如给予时间,则不需要别人提示2一般能够明白一一用词或思维有困难,需要别人提示3有时能够明白一一只能表达具体的要求4从未或极难明白c.理解能力(以任何方式理解言语)0完全能够理解1通常能够理解一一可能漏解部分讯息内容,但如给以时间,则不需要别人提示2一般能够理解一一可能漏解部分信息内容,需要旁人提示3有时能够理解一一对一些简单直接的沟通能做出适当的反应4从未或极难理解d.视力(如佩带眼镜,以充足光线下戴着眼镜的表现为准)0良好1轻微不健全一一能看清楚大字体,但看不清报中的标准字体2中度不健全-视力有限,无法看清报纸标题,但能够辨识物体3高度不健全-辨识物体有困难,但眼睛能跟踪物体移动4严重不健全-没有视力或只有光感;眼睛不会跟随物体移动已视力限制/困难看灯时出现光环或光晕,眼睛前有掩蔽物或闪光1否2是£视力减退一一与90天前相比,服务使用者的视力有减退1否2是g.若服务使用者无法说话,请注明与其沟通方法和有效程度方法有效程度0有效1部分有效2无效签名老人健康状况摘要自理能力m精神状况1良好2受损3堪忧IV决定能力实验室和特殊检查评估者签名参数项目总分计算:附件参数项目一日常生活能力参数项目二认知能力参数项目三情绪行为数项目一日常生活能力参数项目二认知能力:注
1、高中及以上正常W13分;.轻度14-18分;中度19-23分;重度224分;姓名关系职业同住与否联系电话备注项目评分标准1分2分3分4分1)表情正常略减少明显减少毫无反映2)焦虑无偶尔担忧有时提心吊胆、坐立不安惶惶不安、惊恐失措或毫无反应3)抑郁无流露出活着没意思常说不想活了有自杀想法、行为或毫无反应4)激惹稳定欠稳定变化较大喜怒无常或毫无反应5)言语正常言语略少少语或多语词不达意、零乱无序或无语6)睡眠三6小时4-6小时或难以入睡2-4小时或睡眠浅表,多梦易睡W2小时或彻夜难眠7)行为正常动作行为减少多动不安、动作行为明显减少冲动伤害或无动作行为8)性行为无亢进嫉妒老伴有些非礼行为(偷窥)手淫等明显性亢进或无动作行为9)进食意识正常略减少需人督促、提醒不懂进食或不知饥饱10)二便意识正常偶尔失禁<3次/天经常失禁>3次/天完全失禁总分情绪行为等级需要说明心脏循环系统疾病代谢和内分泌疾病A冠心病V糖尿病B心律失常W原发性骨质疏松症C心瓣膜疾病X高脂蛋白血症D高血压病泌尿生殖系统疾病E肺心病Y肾炎或尿路感染F风湿性心脏病Z前列腺肥大呼吸系统疾病其他疾病G支气管哮喘aa病毒性肝炎H慢性支气管炎bb肺结核I慢性阻塞性肺病CC慢性肾功能衰竭神经精神系统疾病dd白内障J阿尔茨海默病(老年痴呆)ee青光眼K急性脑血管病ff视网膜脱离L帕金森病gg牙周病M老年性抑郁症hh营养不良ii大疱性类天疱疮消化系统疾病N消化性溃疡便秘骨骼/运动系统疾病P关节炎Q颈椎病R股骨颈骨折S退行性骨关节病T骨质疏松症药物的名称与剂型用法每次用药的数量频率12345678910特殊治疗方案A输氧治疗B输血C癌症化学疗法D透析治疗F放射疗法G气管造口治疗护理H腹部造口治疗护理I针灸,按摩J物理治疗K已安装起搏器L已安装冠脉支架/曾行心脏导管消蚀术□I级护理口重度生活不能自理;口重度情绪行为障碍+重度认知缺损;口重度视力障碍;口任何参数中有3项或以上达到中度等级;□中度生活不能自理年龄,80周岁□II级护理□中度生活不能自理;口任何参数中有2项达到中度等级;□轻度生活不能自理年龄280周岁□m级护理□轻度生活不能自理;口轻度视力降低;□任何参数中2项达到轻度等级;口正常老人年龄280周岁7^数项1分2分3分4分1行走独立完成缓慢、不稳需借助人或物只能坐不能行走或卧床不起2吃饭独立完成缓慢、漏嘴外吞咽困难或牙齿脱落、需切碎流质或需人喂食3穿衣独立完成缓慢、需整理部分完成根本无法穿衣4梳头剃须、刷牙独立完成缓慢、欠整洁部分完成,需协助完全需要帮助5洗脸、洗脚独立完成缓慢、欠整洁需人盛水、递毛巾根本无法完成6洗头独立完成缓慢、欠整洁需人打水、揩干完全需要帮助7洗澡独立完成缓慢、欠整洁需人沐皂、擦干根本无法完成8剪指甲独立完成缓慢、欠整齐部分完成,需协助根本无法完成9如厕独立完成缓慢、需搀扶需协助或使用便盆完全需要帮助或导尿、肛袋项目评分标准1分2分3分4分1辨认手表、钢笔、钱币210-3=连续减三次,不能提醒前一个数3今天是哪年哪月哪日?土3天或今天星期几±2天4说出配偶、子女、父母名字或子女两个名字5回忆手表、钢笔、钱币6你家在什么路几弄几号几室或乡、村、宅.7太阳何方升起、下落,每升落一次是几天?.8现在是何时?何地?旁边的人是谁?9一年有几个月,一个月有几天,一天有几小时?10重复回忆手表、钢笔、纸币总分□认知能力等级□需要说明。