安徽大学青年骨干教师培养对象申报表

编号安徽大学青年骨干教师培养对象申报表申报教师姓名所在单位所在学科研究方向填表日期安徽大学人事处制二年月日

4、为实现预期目标，申报人拟进行的国内学术交流、国（境）外研修活动，具体计划及目标申报人拟制的四年培养期目标和任务具体、明确，工作计划具有可行性本人已对其所填第八项内容进行审核并予认可申报人如入选培养对象，本人愿意担任其指导教师，指导并督促其完成培养期内工作任务，实现预期目标指导教师签字年月日

九、申报人所在单位教授委员会评议意见

3、对申报人四年培养期预期目标和工作计划评议具体意见

4、对申报人综合推荐意见

十、申报人所在单位推荐意见申报人填写内容属实，预期目标具体明确，工作计划切实可行，我单位推荐其为青年骨干教师培养对象此人入选后，我单位将积极支持其开展相关工作，实现预期目标行政负责人签字年月日（公章）

十一、校专家评审委员会评审意见专家签名年月日

十二、学校审批意见年月日（公章）

十三、备注填表说明

一、填写本表前，请认真阅读《安徽大学青年骨干教师培养对象选拔与培养实施办法》所填内容必须实事求是，如有不实者，一律不列入评审范围

二、表格中的“申报人四年培养期预期目标及工作计划”将作为评审时的重要参考依据和中期检查、期满考核时的主要指标，务请在指导教师指导下认真填制所填内容应具体、明确且具有可行性，文字表述应简明扼要，避免使用“争取获得”或“力争取得”等不明确词句

三、本表除签名外，一律正反双面打印并装订成册，一式两份

四、若表格不够填写时，可另加附页

一、申报人基本情况

三、申报人学习工作简历（从大学开始按时间顺序填写）

2、工作经历至

六、申报人近三年获奖详细情况（获奖名称、获奖时间、授奖部门，以及本人排名等）

七、申报人其他代表性成果本人对以上所填一至七项内容的真实性负责如入选培养对象，愿意遵守学校相关规定，在导师指导下，完成培养期内工作任务，实现预期目标申报人签字.年月日

八、申报人四年培养期预期目标及工作计划

1、四年培养期满后，教学、科研水平和教学科研成果预期目标；本人在学科专业建设中所作贡献的预期目标；本人在人才培养方面的预期目标；达到预期目标的工作思路

2、为实现预期目标，申报人四年培养期内拟承担的教学工作任务、教学改革研究任务、人才培养任务以及年度工作计划

3、为实现预期目标，申报人四年培养期内拟开展的科学研究工作，具体目标（含论文、著作、专利、课题、奖励等）以及年度工作计划

1、教授委员会评审成员身份姓名出生年月本人签名身份姓名出生年月本人签名主任成员4成员1成员5成员2成员6成员3成员

72、对申报人当刖教学，科研条件评议具体意见姓名性别民族出生年月工号学历学位专业技术职务及任职时间到校工作时间联系方式（含手机）E-mail

二、申报人指导教师基本情况姓名性别民族出生年月所在单位学历学位专业技术职务从事学科专业联系方式E-mail

1、学习经历起止时间就读学校所学专业所获学位至至至至至至起止时间所在单位工作岗位职称/职务至至至至至至讲授本科生课程门，研究生课程门；年均教学工作量本科生课时，研究生课时指导研究生毕业人数博士人，硕士人指导本科毕业论文和设计毕业人数人在读人数博士人，硕士人在读人数人课程名称授课时间授则象（具体至1院、年级、专业）周例发表教学、科研论文共计篇其中第一作者/通讯作者篇；其中一类/人文社科导向性C类篇，二类篇；科研项目情况一类课题二类课题三类课题四类课题主持数量到账经费参与数量到账经费申报人发表论文、主持或参与科研项目详细情况（论文名称、发表刊物名称、期号、发表时间、所有作者姓名以及本人排名等，被检索的请注明；项目名称、来源、编号、经费额度、起止时间、所有作者姓名以及本人排名等）。