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工伤职工转诊转院申请表说明
1、其他证件类型是指非内地居民所持证件,类型包括港澳台居民居住证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人永久居留身份证、外国人护照
2、伤残部位跖部(距骨、舟骨、跖骨),颅脑,脑,颅骨,头皮,面颌部,眼部,鼻耳,口,颈部,胸部,腹部,腰部,羿柱,上肢,肩胛部,上臂,肘部,前臂,腕及手,腕,掌,指,下肢,碗部,股骨,膝部,小腿,踝及脚,踝部,跟部,趾,其他工伤职工姓名移动电话公民身份号码(社会保障号)其他证件类型证件号码工伤认定编号伤残部位工伤发生时间交通工具通讯地址省市县(市区)工伤职工本人申请本人(签名)年月日用人单位意见单位(盖章)年月日协议医疗机构意见副主任以上医师(签名)年月日协议机构(盖章)年月日经办机构意见经办机构(盖章)年月日。