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文本内容:
放射诊疗许可信息变更申请表申请项目申请单位(盖章)申请日期填写说明
一、本申请表由申请单位填写后交卫生健康许可受理机构;
二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章;
三、表中“负责人”,法人单位是指法定代表人姓名;非法人的单位,则填写主要负责人姓名
四、凡文字后有口者,应当在申请变更内容对应的方框中打4O
五、申请变更的“公文”和《放射诊疗许可证》正、副本应提交原件,其他为复印件;
六、申请材料一式两份,用A4纸打印,所有材料要逐页加盖单位公章医疗机构名称法定代表人(负责人)地址邮编联系人联系电话变更类别法定代表人/负责人口变更前:变更后:单位名称/单位地址口变更前:变更后:应提交的资料基础资料.申请变更的公函;□.《放射诊疗许可证》正、副本;口.《医疗机构执业许可证》□法定代表人/负责人变更.主管部门法定代表人/负责人任免文件;口.变更后法定代表人/负责人身份证复印件口单位名称/单位地址变更.《统一社会信用代码证书》;口.机构编制部门或批准变更部门出具的其他证明文件口卫生监督机构意见经办人(签名)审核机构(盖章)负责人(签名)年月日卫生健康行政部门意见经办人(签名)审批机关(盖章)负责人(签名)年月日。