文本内容:
医疗纠纷调解协议甲方(医院)统一社会信用代码乙方(患方)身份证号码患者基本情况姓名:性别—年龄O住址一O住院号—调解人—律师事务所律师—O患者—于—年—月—日在甲方住院,诊断为
(1)—;
(2)o住院—天,患者治疗结果死亡/伤残/好转/痊愈乙方认为是甲方造成的甲方认为—经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计人民币(大写)—(¥_元)
三、赔偿款给付时间一年—月—日
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利
五、—(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于一年—月—日从医院运出自行处理
六、违约责任本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔一方反悔的,应向对方支付违约金人民币—元
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报卫生局一份签署时间年月曰甲方(签字或盖章)乙方(签字或盖章)调解人律师事务所律师年月曰。