医院医疗保障基金使用内部管理制度

医院医疗保障基金使用内部管理制度医院医疗保障基金使用内部管理制度各科室:为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，保证参保人的利益，维持医院可持续发展，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》要求，制定医疗保障基金使用内部管理制度，请各科室、分院遵照执行

一、组织领导为确保医疗保障基金内部管理制度的落实，成立医疗保障基金使用监督管理领导小组，组成人员如下组长副组长:成员***领导小组下设办公室、执纪督查组、业务督查指导组、物价收费督查指导组办公室主任*成员*职责对全院医疗保障基金使用进行全面监督管理，定期督查各科室医保基金使用情况执纪监督组组长*C超出诊疗护理有关规定，过分更换医用耗材

8、病历记录、原始登记管理就诊患者应建立门诊及住院病历，就诊记录应客观、真实、及时、准确、完整、规范，住院病历应妥善储存备查下列情形属于病历、原始登记管理不规范

81、未按病历书写规范的要求书写病历资料；

2、相关检查、治疗项目无原始登记或登记不规范（输液输氧执行卡、治疗登记、代刷卡取药人员息等原始资料需详细记录并保存一年）；

3、使用部分自费及完全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目前未告知患者或家属签字同意

4、病历中无内置耗材条形码等标识的

9、监护病房管理患者需要住监护室及层流室抢救时，必须严厉把握适应症并有副主任医师以上专家意见和记录，监护时间普通不得超过7天特殊情况需延长时，必须由乙方医保科审核同意，报甲方批准药品价格和医疗服务收费要按医疗保障部门物价收费标准规定执行严格执行药品集中采购的有关规定下列情形属于违规收费

1、将物价免费规定的单免费项目（套餐）分解为多个子项目超标准免费、在HIS系统违规设立套餐；

2、未经物价、药监等部门批准自主免费项目、无依据的增加或重复免费；

3、免费与医嘱、治疗单、检查单、病程记录纷歧致；

4、违背物价免费规定，手术按步骤名称免费，检查部9位按器官免费，超内涵收取医用材料费等；

5、超过物价部门规定或协议约定的加成比例进行收费；

6、其他违反物价政策的收费

11、非医保服务范围患者因工伤和整形、美容、医疗事故、吸毒、自残、自杀（精神病除外）、他伤、酗酒、交通事故、打架斗殴、犯罪及因第三方责任原因所致的意外伤害而发生的医疗费用不属于医保服务范围，不得纳入医保基金支付严厉控制住院病人口服药及出院带药，病人出院带药应在出院记录和出院医嘱中详细记录，品种数不超过4个，急性病不超过7天量，慢性病不超过15天量，出院带药费用不得超过300元；不得带打针剂型药品及与本次住院疾病无关的药品出院;不得带检查、治疗项目出院

13、28天再入院管理一个医保年度内，患者同一疾病（主要治疗疾病）两次住院间隔时间不得少于28天因急诊入院、正常转院、恶性肿瘤放化疗和不同疾病确实需要住院治疗的，经治医生应填写《28天内再入院申请审批表》，附患者前次住院的出院记录复印件，经医保科审批同意后方可进行系统申请

14、意外伤害住院管理首诊医生和各窗口部门接诊意外伤害参保患者时，应认10真开展意外伤害第三方责任人院内调查，明确不属于医保支付范围的，应奉告参保人员，不能亨受医保报酬，一切意外伤害均按全费缴纳住院押金，待调查核实可以报销后，再按多退少补进行结算（国度有政策规定的除外）医保科和接诊医生要督促患者应在入院24小时内（节假日顺延）向医疗保障局或保险公司报案经调查认定通过后方可纳入医保报销管床医生应在病历上详细记录参保患者受伤的时间、地点、发生经过、首诊医院等详细资料，并将其急诊病历本保存备查

15、特殊病种门诊管理做好特殊病种门诊人员的治疗事情，设立便民诊室、减免登记费，为特殊病种门诊人员提供诊疗购药服务严禁冒名开药、套换药品、套开目录外药品及开具与患者审批病种不符的治疗药品等弄虚作假行为

16、转诊转院管理应遵循分级诊疗准绳，严厉执行《关于加强转诊转院的管理规定》文件因医疗条件限制，病人符合转诊转院条件的，应及时为病人办理转院手续，同时奉告患者立即结算当次住院费用转诊转院应遵循逐级转院准绳，且应转往下级定点病院

四、考核管理

1、严厉执行《关于制定药占比考核的管理规定》

112、严厉执行《关于增加冷水市职工医保次均药品检查化验费考核指标的规定》

三、智能审核产生的拒付费用属于治疗、材料、检查、化验项目的，在科室成本中扣除；属于药品的在科室效益工资中按全面质量管理方案予以处罚

四、对严重超过医保考核指标及严重违背医保管理规定的科室，不能说明合理来由者，取消整年评先评优资格**医院2021年月日成员*1职责

1、对涉嫌骗取医保基金投诉案件的调查核实并移交有关部门处理

2、对全院医保基金利用的违规行为进行执纪问责，对违规行为的当事人及主要负责人进行约谈、责令整改及处罚业务督查指导组组长成员职责对全院的医疗、护理质量进行全面督导物价收费督查指导组组长成员职责负责各临床、医技科室物价记账及药品、耗材进销存督查管理

二、相关科室监督管理职能

（一）质控科、医教科

1、对临床科室进行全面病历质量管理

2、对全院的合理检查、合理用药、合理施治、住院病人出入院指征进行全面监督管理，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得提供其他不必要的医药服务不得伪造、变造、隐匿、涂改、销2毁医学文书、医学证明不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药

3、执行临床路径管理

（二）、财务科

1、严厉执行财务会计管理制度，按照规定保管财务账目、会计凭证严禁假造会计凭证、电子息等材料不得提供虚伪证明材料，或者串通他人虚开费用单据，不得重复免费、超标准免费、分解项目免费

2、严格执行医疗保障部门制定的医疗服务价格政策，对全院的物价收费进行监管

3、监督全院各科室住院病人每日清单发放

4、向社会公示药品、耗材、医疗服务价格并及时更新

（三）、药剂科

1、购入药品及耗材，严格按照招投标管理及集中采购有关规定执行，优先使用集中采购中选的药品和耗材

2、建立真实完整的药品、耗材购进记录，建立相应购销存台账，并保存进货、销售、盘底凭证，进销存数据与HIS系统相符药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期

3、严禁串换药品

4、按要求做好医保药品配备

35、在病院免费系统中对药品的自付比例进行标注，保护好药品本位码

（四）、设备科

1、购入耗材，应严厉按照招投标管理及集中采购有关规定执行，优先利用集中采购中选的耗材

2、应建有真实完整的耗材购进记录，建立相应购销存台账，并留存进货、销售、盘底凭证，并与HIS系统相符耗材购进记录必须注明名称、生产厂商（标明产地）、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期，做好息编码工作不得串换医用耗材

（五）、人事科

1、及时向医疗保障局报送人事异动及参保缴费

2、在国度医疗保障局医疗保障息业务编码标准数据动态保护平台对全院医保医生和医保护士息进行及时保护、上传、更新

3、按文件规定按月考核到位

（六）、医保科

1、对全院医保基金的使用进行全面监管，定期公布医保基金使用情况

2、做好全院医保政策宣教事情

3、做好三个目录的匹配工作

4、按医保服务和谈进行及时结算

45、按规定提供医疗保障基金使用管理所需息

6、每天及时上传医保数据

三、医保内部管理制度

1、医疗保障服务要求为参保患者就医提供方便，设立医保窗口、公布咨询电话、设置医保意见举报箱、在病房公布医保监督电话；建立医保政策宣传栏，及时宣传医疗保险最新政策、就医结算流程及医疗服务内容

2、严格把握入院指征入院诊断应有充足的依据（包括化验检查结果、影像检查结果），严禁收治无入院指征的参保患者下列情形属于无指征收治患者住院

（1）病情简单诊断明确，可以口服药治疗为主的，如慢性胃炎、慢性盆腔炎、慢性咽炎等；

（2）可在门诊进行的简单手术，如小的体表肿块、单纯包茎、术后拔管、口腔门诊治疗等；

（3）病情不乱的慢性疼痛，如对日常生活影响较小的颈肩腰腿痛、关节痛等；

（4）病情稳定的肿瘤患者，可以口服药治疗为主，收住院后以中药及其它辅助治疗为主的；

（5）住院期间无实质性治疗，以检查为主要目的的；

（6）对脑卒中六月后以康复治疗为主要目的的；5

（7）经住院治疗后病情稳定，可以门诊康复或治疗，不及时办理出院的；

（8）其它明显不符合住院指征的

3、身份识别接诊医生在接诊时，应认真核验就医患者身份证和社保卡人卡证不符的，应向病人指出，不能亨受医保待遇，有骗保嫌疑的，应当及时报告医保科和医疗保障局

4、住院押金及自负费用收取在办理入院手续时，应收取参保患者住院押金（政策规定可免收的除外）收取的押金不得低于起付标准住院押金在参保患者出院结算费用时多退少补不得以任何理由减免参保患者个人自负费用（政府公益性项目除外）；不得在患者住院期间免费提供伙食

5、住院管控不得无故推诿病人，不得将符合住院条件的参保病人拒收住院；每天为住院病人发放日清单；不得将未达到出院标准或治疗尚未完成的参保病人以住院时间过长、费用过高、病种费用额度等理由要求患者提前出院；不得将需要转科的住院患者同时办理出、入院手续；不得将本可以在一次住院期间内完成的治疗费用分解成两次或多次结算以逃避医保协议的考核不得诱导住院病人到门诊购药；不得将超过指标控制的医疗费用转嫁给参保患者自费；不得为同一参保住院患者单次住院开设两个或两个以上住院帐户，逃避医保部门监管；不得以避免费体检、夸张病情等方式诱导参保患者住院不得挂床住院

6、离院管理参保病人在住院期间应24小时在院，原则上不得请假如特殊情况确需在非治疗期间短时间离院外出的，应按规定填写请假条，说明请假原因并在规定时间返回，报医院医保科备案，请假报告与病人病历一起保管以备查；I、II级护理病人及新入院3日之内病人不能请假，也不能批假；III级护理病人单次住院累计请假次数不得超过3次，每次请假时间不得超过24小时，未履行上述手续者按查房不在处理

7、诊疗原则应遵循卫生计生行政部门有关规定，按照医疗服务质量管理与控制指标的要求，为参保患者提供合理检查、合理治疗、合理用药服务，控制病人医疗费用

（1）下列情形属于不合理用药a违背《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导准绳》、《国度处方集》、《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）等卫生计生行政部门制定的相关规定及技术规范的用药；b违反《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》等人社部门关于医保的用药规定；7c违反临床用药或联合用药常规，超剂量或过度使用药品以科室常规、惯例等理由无指征使用治疗药物，滥用支持、辅助治疗药物的；d超药品利用说明书中适用症范围的用药；e两种及以上中成药打针剂联合利用；f其他经专家评定认为不合理的用药2下列情形属于不合理诊疗a住院期间的检查、化验、治疗与主要诊断不相符；b不按临床诊疗常规和临床路径，以科室常规、惯例等理由要求患者进行相关检查、化验及治疗c未实行上级或同级医院检查结果互认的重复检查；d将不符合急、危、重症的参保人收住重症监护ICU、CCU病房的；e其他经专家评定认为不合理的诊疗行为

3、下列情形属于不合理使用耗材a在作用相似的情况下，未优先选择更为经济的耗材；b超出病情实际需要利用耗材;。