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文本内容:
麻醉手术中呼吸功能监测重点呼吸功能监测应从通气的临床观察、气道压力、吸入和呼出气量、氧输送及释放、C02的排出等方面着手
一、临床观察-视诊.从胸腹起伏幅度,贮气囊活动等了解呼吸有无、呼吸次数及呼吸深浅;.观察病人粘膜、皮肤、甲床及术野血色,判断病人有无低氧血症;.察看呼吸类型,判断麻醉深浅,发现呼吸系并发症二触诊对呼吸次数、呼吸有无及呼吸幅度的了解,可得到较为确切的印象,对小儿尤为可靠㈢听诊将听诊器安放在胸骨上切迹处可以听诊气管内呼吸音的性质或者安放在心前区听诊心音的性质,心前区听诊也常用于小儿麻醉和面罩通气时食管听诊器常在气管插管后放置,可以提供稳定可靠的呼吸、心音监测根据呼吸音的有无、强弱、是否对称,可有效地了解病人的呼吸状况,麻醉插管的深浅等情况
二、仪表监测一肺量计或呼吸监测仪.麻醉中的作用1作辅助或控制呼吸时了解通气量是否足够;2判断有无呼吸抑制;3测定肺活量可供呼吸不全病人的病情诊断;4术后病人呼吸程度的估计
2.常用监测指标1潮气量Vt临床意义如下若VT低下,应排除各接头处的漏气VT低于正常低通气或呼吸量不足;气道有阻塞;呼吸衰竭VT高于正常全麻过浅;手术刺激过强或体内C02积存过多2分钟通气量VE Ve=VtX每分钟呼吸次数监测时若Vt稍降而呼吸增快,因Ve仍保持正常,此时只须加强观察即可;但如VT显着下降,即使分钟通气量勉强保持正常范围,须立即作辅助或控制呼吸;同时分析其原因如分钟呼吸量也减低则应立即处理3肺活量二气道压力表的作用.检测麻醉机或呼吸器有无漏气;.测定气道压防止不良后果发生气道压过高,妨碍腔静脉血回心血流,致心排出量及血压下降,若压力极高,易使肺泡破裂,引起气胸或纵隔气肿;.通过气道压,了解病人呼吸顺应性,公式呼吸顺应性ml/cmH2O=潮气量ml/最高气道压cmHzO;
三、血气分析单凭临床观察不足以对呼吸状态做出精确的估计,通常实施的通气功能测定,也不能了解肺的换气功能以及组织氧供与氧耗,对呼吸状态的全面判断,仍有赖于血气分析-血气分析指标其中最常用指标是pHPaCO2HCO3-或BEo二血气分析的临床应用.判断有无低氧血症,呼吸衰竭的类型根据PaCO2PaO2SaCh判断;.酸碱失衡的诊断,根据pHPaCO2HCO3<或BE关系判断,见表28-1表28-1几种单纯性酸碱失衡血气分析指标变化pHPaC实~际BE-2HCO3-急性Ittt—呼吸性酸慢性Itttt中毒呼吸性碱急性till—中毒慢性tIII代谢性酸中毒III代谢性碱中毒tft注I降低t升高一正常范围ftM原发性改变t;继发性改变单纯性酸碱失衡应与混合型酸碱失衡相区别,其鉴别要点是pH的倾向性、代偿的速率和代偿的幅度与极限,凡超越代偿速率和幅度者均应考虑为复合型酸碱平衡失常
四、脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度SpO2监测是根据血红蛋白的光吸收特性连续监测动脉血中血红蛋白氧饱和度的一种方法,为麻醉的常规监测-基本原理脉搏血氧饱和度仪PulseOximetry是利用光电比色的原理,根据血中不同血红蛋白吸收光线的波长差异设计而成其基本原理有两点
①氧合血红蛋白与还原血红蛋白有不同的吸收光谱;
②通过动脉血流产生脉冲信号,但与静脉和其它组织相对无关血液中通常含有四种类型的血红蛋白,即氧合血红蛋白HbO2还原血红蛋白Hb、正铁血红蛋白和碳氧血红蛋白除病理情况外,后两者浓度很低脉搏血氧饱和度仪所测定的是HbCh和Hb称为“功能性”血氧饱和度功能性血氧饱和度=HbO2/HbO2+Hb二临床应用脉搏血氧饱和度仪可以连续和实时监测SpCh,主要用于监测低氧血症正常SpO2为90%〜100%一般认为SpO290%为轻度缺氧,SpO285%为严重缺氧,SpCh降到60%达90秒时,有可能引起心脏骤停麻醉过程中SpCh下降时的处理如下l快速检查麻醉机、呼吸管道连接和手术野,发现和纠正明显的问题;.确定脉搏信号强度和稳定性,排除干扰因素如电刀、肢体运动、低血压、袖带充气、低温、外科医生压迫肢体和仪器探头脱落;.迅速关闭N2和空气,确认输给病人的是氧气;.估计呼吸机、管道连接和肺系统情况,检查呼吸道压力手法通气;.检查呼吸道阻力和肺顺应性;.检查双肺膨胀程度及其对称性,检查气管导管是否过深;.检查呼气时气管导管或面罩内的雾气,可能时查看PetC02;.如果以上的检查均正常,检查循环状态EKG、血压、皮肤颜色和脉搏等;.查动脉血气检查PaO2和SaO2SpO2和SaO2相关系数为
0.95〜
0.99再做进一步的处理三准确性评价和局限性SpCh监测具有迅速、连续和方便的特点,但存在某些局限性有研究表明虽然SpCh值稍高于SaCh,但只要仪器性能良好,操作正确,数值基本准确在紫绡型先天性心脏病病人其读值有时估计过高或过低不同型号的脉搏血氧饱和度仪其准确性也不完全相同影响SpCh准确性的因素有贫血HbV7g%、低温、低血压MAPV50mmHg、应用血管收缩药、光线干扰、正铁血红蛋白和碳氧血红蛋白异常、黄疸胆红素>20mg/dl及血管内染色、涂指甲油、体外循环平流灌注、外周血管疾病、脉搏细弱和探头位置的改变等所以在临床使用中应结合其它监测指标综合判断病情
五、呼气末二氧化碳分压呼气末二氧化碳分压PetCO2可用二氧化碳气体分析仪无创而连续地监测,它间接地反映动脉血二氧化碳分压PaCCh的变化二氧化碳图形Capnography能协助判断通气功能、排除呼吸机故障和早期诊断气管插管误入食管、肺栓塞等一基本原理C02气体分析仪测定CO2浓度的原理主要有红外线、质谱和拉曼散射三种,其采样的方式有主流和旁流之分主流直接将传感器探头放在气管导管或面罩与呼吸管道连接处,旁流则通过采样管不断从气道抽气送入分析仪测定主机通过分析将呼吸道中C02分压的变化通过二氧化碳图形显示出来,并显示PetCC2值二临床应用监测PetC02具有较强的临床指导意义I.估计PaC02监测和调节通气量PetC02可以作为估计PaCO2的无创性监测手段一般而言PetCO2小于PaCO2o在正常心肺功能的病人,两者相关良好『
0.80-
0.95要维持PaCCh在正常范围
4.5〜6kPa则PetCO2应维持在4〜5kPaPetCO2异常升高可见于发热、甲亢或高血压危象、应激儿茶酚胺释放增多等PetCO2异常降低可见于低温、通气量减少和各种原因引起的肺血流显着减少等.监测麻醉机或呼吸机故障,判断气管导管的位置和呼吸道通畅情况呼吸机出现故障通气不足时,或钠石灰失效时PetCO2可升高麻醉机或呼吸机设置不当、停止工作或连接脱落,PetCO2立即下降为零同时二氧化碳波形消失气管导管误入食管,则无二氧化碳波形,PetCO2为零对气管插管困难者,是帮助判断气管导管位置最有效而简便的方法呼吸管部分阻塞,PetC02升高,同时伴有气道压力增高如果在吸气期出现异常或大量的C02是重复吸入C02的特异和敏感的指标.辅助判断低血压、低血容量、休克和呼吸心跳骤停任何原因导致的肺血流减少都可使PetCO2降低当呼吸心跳骤停时PetC02突降为零.诊断恶性高热和辅助判断肺动脉栓塞麻醉中通气功能正常时,PetCO2不明原因突然显着升高达正常的3〜4倍应怀疑早期恶性高热,此时PetCO2的变化比体温更敏感在空气、脂肪和血栓造成肺动脉栓塞时,PetC02可突然降低是辅助诊断肺动脉栓塞的敏感指标三影响PetCC2准确性的因素影响PetCC2的因素很多,尤其是心血管手术,应强调连续监测并与PaCCh对照二氧化碳气体分析仪故障、采样管漏气和仪器校正错误,可以使PetC02值发生偏移,故仪器要定时用标准气体校正许多病理因素包括二氧化碳弥散障碍、通气/血流V/Q比例失调和右向左分流等使PetC02偏离PaCO2o麻醉、体外循环、低温、机械通气时PEEP、通气频率过快等,若依据PetC02值可能会低估PaCCh值年龄〉50岁的急、慢性呼吸和循环系统疾病病人,PetC02亦可明显大于PaCO2o应用碳酸酎酶抑制剂如乙酰哇胺可使血液和肺泡上皮细胞二氧化碳的转运延迟,产生化学性死腔效应,导致PetC02降低和PaCCh升高C02波形的显示在有些病人中非常重要C02的波形见图28-1a28-1图28-1临床常见的CCh波形图注如图A正常C02容积图a吸气;b呼气开始;c呼气平台期的开始;d呼气末;e正常呼吸的快速降支末期;f呼吸末回到零点;B C02波形的实际意义导管误入食管后的C02波形的快速消减相;呼气末平台期的规律性下降,见于肺通气不足及神经肌肉阻滞的恢复期;基线上移,见于C02重复吸入,校对错误等;限制性肺部疾患;阻塞性肺部疾患;心源性振动。