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文本内容:
消渴病2型糖尿病中医临床诊疗方案、概述糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病,其基本生理病理的改变是由于胰岛索分泌绝对或相对不足,或伴有外周组织对胰岛素不敏感,引起以糖尿病代谢紊乱为主,包括脂肪和蛋白质代谢紊乱的全身性疾病它的主要特点是高血糖和糖尿,临床表现为多尿、多饮、多食、消瘦、衰弱等锭状糖尿病是一种慢性疾病,病变过程中容易并发酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷等急性病变,并发心血管、肾、视网膜及神经等慢性病变更是普遍由于当今许多传染病、感染性疾病得到控制,而糖尿病发病率高,其死亡率、致残率亦高,故在发达国家已将其列为继心血管疾病及肿瘤之后的第三大疾病古代关于糖尿病的记载,最先见于世界文明古国中国、埃及、希腊、罗马及印度,约有一千余年至数千年的历史在这些古代文献中,以中国古代对糖尿病知识的记载极为丰富祖国医学称糖尿病为“消渴病”,亦有“消瘴”、“肺消”、“三消”、“消中”、“上消”、“中消”、“下消”等名称,但以“消渴病”命名最为通用
二、诊断
(一)疾病诊断
3、应筛查对象如年龄〉二45岁者,特别是>二45岁有其他危险因素;肥胖、糖尿病的一级亲属、高危种族、巨大婴儿生产史或妊娠高血糖、高血压、血脂紊乱或曾为IGT或IFG者应进行生活方式的干预或药物干预
五、中医治疗难点分析及解题思路
四、难点分析及解题思路消渴病人具有病变初期临床症状不突出,病人主观痛苦症状不明显,所以病人的依从性比较差,病变中期,并发症主要涉及临床其他系统,容易被其他专业分流,故消渴病痹病在中医药治疗上存在一定难度为了进一步发挥中医药在治疗消渴病痹病中的作用,并使其疗效优势得到认可为了进一步发挥中医药在治疗消渴中的作用,并使其疗效优势得到认可,本专科拟订如下解决措施与思路
1、开展消渴病的监测与中医药治疗方案的优化研究,提高中医消渴专科对消渴患者的救治水平,发挥中医药的作用,从整体上提高消渴治疗的疗效,降低病死率
2、开展消渴二级预防方案的研究
3、开展消渴病人并发症有效康复技术的研究
六、疗效评价
(一)评价标准糖尿病疗效判定包括疾病疗效判定标准、主要指标疗效(即降糖疗效)评价和疗效判定标准.疾病疗效判定标准显效中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少270%;空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围,或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%糖化血红蛋白值下降至
6.290以下,或下降超过治疗前的30%有效中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少三30%;空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%但未达到显效标准,糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%但未达到显效标准无效中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分减少不足30%;空腹血糖及餐后2小时血糖无下降,或下降未达到有效标准,糖化血红蛋白值无下降,或下降未达到有效标准.主要检测指标(血糖)疗效判定标准显效空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围,或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%糖化血红蛋白值下降至正常,或下降超过治疗前的30%有效空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%但未达到显效标准,糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%但未达到显效标准无效空腹血糖及餐后2小时血糖无下降,或下降未达到有效标准,糖化血红蛋白值无下降,或下降未达到有效标准注空腹血糖、餐后2小时血糖应分别进行疗效评估.中医证候疗效判定方法显效临床症状、体征明显改善,积分减少三70虬有效临床症状、体征均有好转,积分减少三30%无效临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,积分减少不足30%o按照尼莫地平法计算疗效指数(n)=[(疗前积分一疗后积分)♦疗前积分]义100%
(二)评价方法.采用证型的半定量量表对单项症状疗效评价方法消失疗前患有的症状消失,积分为零好转疗前患有的症状减轻,积分降低,但不为零无效疗前患有的症状未减轻或加重,积分未降低.代谢控制目标评价方法按1999年亚洲―西太平地区2型糖尿病政策组控制目标评价.中医诊断标准参照中华中医药学会《糖尿病中医防治指指南》ZYYXH/T
3.1〜
3.15-2007多饮、多食、多尿、形体消瘦,或尿糖增高等表现,是诊断消渴病的主要依据有的患者“三多”症状不明显,但若中年之后发病,且嗜食膏粱厚味,形体肥胖,以及伴发肺腐、水肿、眩晕、胸痹、中风、雀目、痈疽等病症,应考虑消渴病的可能
2.西医诊断标准采用中华医学会糖尿病分会《中国2型糖尿病病防治指南》2007年空腹血糖FPG与
7.Ommol/L126mg/dl;或糖耐量试验OGTT中服糖后2小时血糖2HPG
11.Immol/L200mg/dl;或随机血糖三H.Immol/L200mg/dl二证候诊断
1、主证
①肝胃郁热证脱腹痞满,胸胁胀闷,面色红赤,形体偏胖,腹部胀大,心烦易怒,口干口苦,大便干,小便色黄舌质红,苔黄,脉弦数
②胃肠实热证脱腹胀满,痞塞不适,大便秘结,口干口苦,或有口臭,或咽痛,或牙龈出血,口渴喜冷饮,饮水量多,多食易饥,舌红,边有瘀斑,舌下络脉青紫,苔黄.脉滑数
③脾虚胃热证心下痞满,胀闷呕恶,呃逆,水谷不消纳呆,便澹,或肠鸣下利,或虚烦不眠,或头眩心悸,或痰多,舌淡胖,舌下络脉瘀阻,苔白腻,脉弦滑无力
④上热下寒证心烦口苦,胃脱灼热,痞满不痛,或干呕呕吐,肠鸣下利,手足及下肢冷甚,舌红,苔黄根部腐腻舌下络脉瘀阻,脉弦滑
⑤阴虚火旺证五心烦热,急躁易怒,口干口渴,渴喜冷饮,易饥多食,时时汗出,少寐多梦,浸赤便秘,舌红赤少苔,脉虚细数
⑥气阴两虚证消瘦,倦怠乏力,气短懒言,易汗出,胸闷憋气,月完腹胀满,腰膝酸软,虚浮便澹,口干口苦,舌淡体胖,苔薄白干或少苔,脉虚细无力
⑦阴阳两虚证小便频数,夜尿增多,浑浊如脂如膏,甚至饮一浸一,五心烦热,口干咽燥,耳轮干枯,面色薰黑;畏寒肢凉,面色苍白,神疲乏力,腰膝酸软,月完腹胀满,食纳不香,阳痿,面目浮肿,五更泄泻,舌淡体胖,苔白而干脉沉细无力
2、兼证
①瘀证胸闷刺痛,肢体麻木或疼痛,疼痛不移,肌肤甲错,健忘心悸,心烦失眠,或中风偏瘫,语言骞涩,或视物不清,唇舌紫暗,舌质暗,有瘀斑,舌下脉络青紫迂曲,苔薄白,脉弦或沉而涩
②痰证嗜食肥甘,形体肥胖,呕恶眩晕,口黏痰多食油腻则加重,舌体胖大,脉滑
③湿证头重昏蒙,四肢沉重,遇阴雨天加重,倦怠嗜卧,月完腹胀满,食少纳呆,便澹或黏滞不爽,舌胖大,边齿痕,苔腻,脉弦滑
④浊证腹部肥胖,实验检查血脂或血尿酸升高,或伴脂肪肝,舌胖大,苔腐腻,脉滑
三、治疗方案
(一)中医辨证分型治疗
1、主证
①肝胃郁热证开郁清热大柴胡汤加减;柴胡、黄苓、清半夏、枳实、白芍、大黄、生姜等
②胃肠实热证通腑泄热大黄黄连泻心汤加减大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉等
③脾虚胃热证辛开苦降半夏泻心汤加减;半夏、黄苓、黄连、党参、干姜、炙草等
④上热下寒证清上温下乌梅丸加减乌梅、黄连、黄柏、干姜、蜀椒、附子、当归、肉桂、党参等
⑤阴虚火旺证滋阴降火知柏地黄丸、白虎汤加减知母、黄柏,山萸肉、丹皮、山药、石膏、粳米、甘草、天花粉、黄连、生地黄、藕汁等
⑥气阴两虚证益气养阴参芭麦味地黄汤加减人参、黄芭、麦冬、五味子、熟地黄、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山茱萸等
⑦阴阳两虚证阴阳双补金匮肾气丸加减偏阴虚,左归饮加减;偏阳虚,右归饮加减桂枝、附子、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、枸杞子、甘草、杜仲、菟丝子、肉桂、当归、鹿角胶等
2、兼证
①瘀证活血化瘀桃红四物汤加减地黄、川苜、白芍、当归、桃仁、红花等
②痰证行气化痰二陈汤加减;偏痰热黄连温胆汤加减;半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、黄连、大枣等
③湿证健脾燥湿三仁汤加减;杏仁、蔻仁、慧饮仁、厚朴、半夏、通草、滑石、竹叶等
④浊证消膏降浊大黄黄连泻心汤加味;大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉、红曲、生山楂、五谷虫、西红花、威灵仙等
(二)辨证选择中成药
1、主证
①肝胃郁热证开郁清热可选用大柴胡颗粒
②胃肠实热证通腑泄热可选用牛黄清胃丸、一清胶囊、新清宁片、复方芦荟胶囊
③上热下寒证清上温下可选用乌梅丸
④阴虚火旺证滋阴降火可选用知柏地黄丸
⑤气阴两虚证益气养阴可选用消渴丸、参芭降糖颗粒
⑥阴阳两虚证阴阳双补可选用金匮肾气丸、右归胶囊、左归丸
2、兼证
①瘀证活血化瘀渴乐宁胶囊
②湿证健脾燥湿可选用二陈丸
③痰证湿证健脾燥湿可选用参苓白术颗粒
④浊证消膏降浊可选用加味保和丸
(三)辨证选择静脉滴注中药注射液如香丹注射液、黄芭注射液、川号嗪注射液等
(四)基础治疗.降糖治疗根据《中国2型糖尿病诊疗指南》选择治疗方案配合使用“双C方案”即动态血糖监测加胰岛素泵治疗
2.并发症治疗根据《中国2型糖尿病诊疗指南》选择治疗方案
(五)中医外治
1、中药泡洗下肢麻和/或凉和/或痛和/或水肿者可采用汤剂泡洗,可选用腿浴治疗器和足疗仪
2、中药外敷可选用芳香辟秽,清热解毒中药研末加工双足心贴敷
3、中药离子导入可根据具体情况,辨证使用中药离子导入可配合选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪
4、针灸疗法可根据病情选择体针、耳针、穴位贴敷、穴位注射、穴位磁疗、激光穴位照射等阴虚热盛证鱼际、太渊、心俞、肺俞、脾俞、玉液、金律、承浆气阴两虚证内庭、三阴交、脾俞、胃俞、中月完、足三里阴阳两虚证太溪、太冲、肝俞、脾俞、肾俞、足三里、关元根据病情需要和临床症状,可选用以下设备多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等
(六)其他疗法
1、膳食与药膳调配做到个体化,达到膳食平衡尽可能基于中医食物性味理论,进行药膳饮食治疗原则“五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充应做到合理搭配,食养以尽,勿使太过谨和五味,膳食有酸、苦、甘、辛、咸等五味以入五脏五味调和,水谷精微充足,气血旺盛,脏腑调和食应有节一日三餐应做到定时定量,合理安排主食量分配早餐占全日量的25%、午餐为40%、晚餐为35aYo、或全日主食分为5等份,早餐为1/5中餐和晚餐各2/5o并提倡适量膳食纤维、优质蛋白、植物脂肪戒烟限酒烟可促进患者大血管病变的发生加重酒精可诱发使用磺酰月尿类药或胰岛素患者低血糖可限量1-2份标准量/日(每份标准量啤酒285ml、白酒30ml等约含10g酒精)限盐每天限制食用盐摄入在6g内,高血压患者应更严格
2、运动治疗运动治疗的原则是适量、经常性和个体化保持健康为目的的体力活动包括每天至少30分钟中等强度的活动,运动时注意安全性日常选择散步、中速或快速步行、慢跑、广播操、太极拳、气功八段锦、五禽戏、游泳、打球、滑冰、划船、骑自行车等提倡比较温和的有氧运动,避免过度激烈运动量可按心率衡量有效心率计算:男性最高心率二205-年龄/2;女性最高心率-220-年龄/2最适合运动心率范围,心率应控制在最高心率的60%〜85%运动必须个体化,尤其老年或有较严重并发症者,量力而行
3、气功疗法可根据病情选择八段锦、六字诀、易筋经、五禽戏、丹田呼吸法等可配合中医心理治疗仪、中医音乐治疗仪和子午流注治疗仪
4、心理疗法人的心理状态、精神情绪对保持健康、疾病发生,病情转归等发挥重要作用情志过激,超越生理调节限度,使脏腑、阴阳、气血功能失调,气机升降失司,可诱发疾病、或使疾病加重或恶化“喜则气和志达,营卫通利”精神愉悦,正气旺盛以利战胜疾病
5、根据病情需要选择骨质疏松治疗康复系统治疗糖尿病合并的骨质疏松症,三部推拿技术治疗糖尿病合并的难治性失眠,结肠透析机治疗糖尿病肾病肾功能不全等,可配合使用糖尿病治疗仪
6、糖尿病健康教育教育内容非常广泛,贯穿于糖尿病整个防治过程通过教育使患者了解治疗不达标的危害性,掌握饮食和运动的方法和实施,了解口服降糖药与胰岛素的合理实用及调节,急性并发症临床表现、预防、处理、慢性的危险因素及防治血康的监测、自我保健的重要性及必要性等
7、西医治疗
1、口服降糖药
①促胰岛素分泌剂,
②双股类药物
③a-糖昔甘酶抑制剂,
④格列酮类药物
2、胰岛素应用
3、其他治疗如胰腺移植、胰岛细胞移植及外科手术治疗等
1、注意鉴别1型和2型糖尿病;
2、注意防范低血糖的发生;。