还剩2页未读,继续阅读
文本内容:
伤(病)情介绍:年月日鉴定依据(国标伤残等级或劳社部发2002年8号文条款,无条款的说明理由):
4、因病丧失劳动能力鉴定程度经鉴定符合.专家1劳动能力鉴定委员会结论经审定,符合级伤残;护理依赖;配置辅助器具确认因病符合丧失劳动能力审核人签名(印章)年月日(注本页劳动能力鉴定委员会留存)您来我委办理劳动能力鉴定申请,请认真阅读一次性告知书并予配合
一、需提交的材料(以下所有材料均提供一份,带*的为必提供材料)
(一)*《劳动能力鉴定申请表》一式一份,已参加工伤保险的由用人单位申请(单位盖章和伤者签字),未参加工伤保险的由个人申请(伤者签字);(申请表须双面打印,请用钢笔、签字笔准确填写各项信息,填写时须字迹工整,项目完整,内容真实准确提醒须正确填写工伤职工手机号码)
(二)*发生工伤后有效的《疾病诊断证明》(《疾病证明书》)和《出院记录》(《出院小结》)或病历以及相关检查报告、化验结果等复印件;
(三)*复查鉴定的还须提供受伤时医疗材料及近期医疗检查材料(证明其伤情变化医疗材料),且须工伤职工本人参加现场鉴定(谁申请谁提供);
(四)*工伤职工的身份证(社会保障卡)有效复印件;
(五)非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定须提供单位委托书(须单位盖章,本人签字);
(六)市劳动能力鉴定委员会要求提交的其他材料注如有代理律师的请提交律所的委托函及伤者的授权委托书、律师证复印件(需写明委托内容及代理权限)☆有下列不同情形的,还须提供以下相关材料1)骨折的提供X光片(CT片、MR片)及检验报告、手术记录等有效复印件;2)烧伤或肢体缺损的提供全身照1张(含受伤部位),受伤部位特写1张;3)眼睛受损的提供近期视力检测报告原始材料1份(加盖医疗机构印章的电脑验光凭条);4)听力受损的提供听性脑干诱发电位检测报告等相关检查材料;5)引起肢体瘫痪的各种神经系统疾病的患者,提供系统治疗的就诊病历等相关医疗资料以及近期肌力、神经检测报告;6)肿瘤病患者,提供手术纪录、病理报告,未进行手术治疗的,应提供确诊病情的相关化验结果、影像学资料;7)癫痫病患者,提供系统服药治疗2年以上相关医疗资料;8)慢性器质性精神障碍患者,须提供系统治疗2年以上相关医疗资料;9)精神分裂症患者,难治性情感障碍或难治性强迫障碍患者,须提供系统治疗5年以上相关医疗资料
二、申报条件和主体职工发生工伤,经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的,或者停工留薪期满(含劳动能力鉴定委员会确认的延长期限),工伤职工(或其近亲属)或者其用人单位应当及时向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请
三、作出结论时限申请人提供材料完整清晰的,市劳动能力鉴定委员会在收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论伤情复杂、涉及医疗卫生专业较多的,作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日工伤职工因故不能按时参加鉴定的,经劳动能力鉴定委员会同意,可以调整现场鉴定的时间,作出劳动能力鉴定结论的期限相应顺延
四、法律责任和义务
(一)用人单位、工伤职工或者其近亲属应当如实提供鉴定需要的材料,遵守劳动能力鉴定相关规定,按照要求配合劳动能力鉴定工作工伤职工有下列情形之一的,当次鉴定终止.无正当理由不参加现场鉴定的;.拒不参加劳动能力鉴定委员会安排的检查和诊断的
(二)以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取鉴定结论、领取工伤保险待遇的,按照《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定,由人力资源社会保障行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款
五、办事流程L材料准备按照本告知书第一条要求准备好申请材料,工伤职工本人携带全部申请材料,由劳动能力鉴定医疗卫生专家当面查体并拍摄医疗影像资料录入电脑后,填写“伤(病)情介绍”(友情提示上饶市妇幼保健院、上饶市清水医院、上饶市瑞东医院等医疗机构有常驻劳动能力鉴定医疗卫生专家).业务受理填写好“伤(病)情介绍”后,将完整申请材料一并交至上饶市政务服务大厅三楼人社局窗口(上饶市信州区锦绣路2号一广信大厦B座)咨询电话O.业务审核上饶市劳动能力鉴定委员会办公室(市人社局工伤保险科620室一上饶市信州区广平街16号)咨询电话、.结论领取市劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论后,属市本级的在上饶市政务服务大厅三楼人社局窗口领取;属各县(市、区)的在当地人力资源和社会保障局领取注代为领取结论的须携带相应委托手续以上内容已仔细阅读获悉,并承诺据实提供材料,如提供虚假材料愿意承担法律责任(请将划线文字抄在下面横线处)用人单位(确认签字盖章)年月日职工信息栏职工姓名一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号人社伤()号证件类型居民身份证口其他口身份证件号码□联系电话(必填一项)(手机)(固话)联系地址邮编□□□□□□用人单位信息栏用人单位名称用人单位联系人联系电话联系地址邮编□□□□□□申报事项确认栏申请鉴定类型选择(请在口内打J单项选择)
1、初次鉴定(口伤残、口护理);
2、再次鉴定(□伤残、口护理);
3、复查鉴定(口伤残、□护理);□
4、配置辅助器具确认,申请配置项目;口
5、因病鉴定申请主体(请在口内打J单项选择)口
1、用人单位;口
2、职工或其近亲属;口
3、社会保险经办机构申请人签名或盖章年月日申请单位盖章年月日
1、劳动功能隙碍程度经鉴定符合伤残级;
2、生活自理障碍程度经鉴定符合护理依赖;a)进食;口b)翻身;□c)大、小便;口d)穿衣、洗漱;口e)自主行动口
3、配置辅助器具确认经鉴定。