2023急性心衰患者合理应用利尿剂心内专家总结（全文）

2023急性心衰患者合理应用利尿剂心内专家总结（全文）容量超负荷和充血是大多数急性心衰患者的主要特征控制液体潴留，减轻容量超负荷，是缓解心衰症状，降低再住院率，提高生活质量的重要措施，是治疗充血性心衰的基石之一然而，利尿剂应用不当时也可能会导致血容量不足，增加发生低血压的风险等容量超负荷和充血的危害？容量超负荷和充血可导致多器官生理功能异常》肺淤血致气体交换功能障碍、易继发肺部感染；》心肌淤血可导致心肌缺血和收缩力下降；A肾脏淤血可导致肾小球滤过率降低、肾功能不全；A肠道淤血可导致消化功能障碍、肠道菌群紊乱；A肝淤血可导致肝功能异常心衰容量状态及充血的评估

1.无创检测评估无创评估参数的诊断准确性、敏感性和特异性见表1o体格检查中，颈静脉搏动（JVP）是确定容量状态最有用的体征表1不同充血评估参数的敏感性和特异性促使心衰治疗方案的优化，进而改善HFrEF患者的预后a在急症情况下，MRA需个体化应用，在合并高钾血症时应暂时停用a目前研究数据表明，在HFrEF中，MRA的利用率明显不足表4盐皮质激素受体拮抗剂的药理作用盐皮质激素受体拮抗剂的药理作用远曲肾小管远端依普利酮25/25-50mg坎利酸钾25-200mg/不建议长期使用坎利酮

16.5h依普利酮3-6hPO:48-72hIV:坎利酸钾

2.5h依普利酮69%依普利酮未知

4.乙酰哩胺A碳酸酊酶抑制剂，抑制肾小管上皮细胞中的碳酸肝酶，使H2c3的形成减少，H的产生随之下降因此川与Na的交换大为减慢HC03\Na;K+排出增加，尿量增多a从病理生理角度来看，靶向抑制近端肾小管钠重吸收在心衰治疗中具有若干潜在益处

①大多数钠在近端肾小管重吸收，特别是在失代偿性心衰患者中

②向致密斑输送更多的氯化物会抑制肾素分泌，降低神经体液激活

③内源性钠尿肽（作用于远端肾小管）可能会恢复其作用aADVOR多中心、随机对照试验显示，乙酰哩胺联合拌利尿剂可减轻失代偿性心衰的充血、增强利尿效果a研究显示，联合乙酰嗖胺可提高伴利尿剂的利尿效应表5乙酰嘤胺的药理作用乙酰哩胺的药理作用PO:1hIV:15-60min口服生物利用度具有剂量依赖性，剂量＞10mg/kg时为可变性吸收可以和食物一起吃，食物可以减轻GI不适食物对胃肠道吸收的影响症状效力（FENa%）2%.阿米洛利a阿米洛利可抑制远端肾小管上皮钠通道（ENAC）从而降低充盈压，进而缓解充血aENAC与糖尿病患者口服口塞嘤烷二酮类药物介导的容量超负荷有关阿米洛利可以抑制这一作用表6阿米洛利的药理作用阿米洛利的药理作用.血管加压素受体拮抗剂（托伐普坦）a选择性V2加压素受体拮抗剂托伐普坦可阻断远端小管对游离水的再吸收，与伴利尿剂合用可改善充盈压A对于合并低钠血症和肾功能不全的患者，托伐普坦可能是更好的选择^TACTICS随机对照试验显示托伐普坦较安慰剂可明显减轻患者的体质量EVEREST结局试验显示，虽然与安慰剂相比，托伐普坦并未改善患者的心血管死亡、心血管死亡或住院及心衰恶化的发生率但托伐普坦显著改善了次要终点，体重和症状（呼吸困难、水肿），明显提高了低钠血症患者的血清钠水平，且其对体重和血清钠的影响在出院后长期存在.重组人脑钠肽（rhBNP）rhBNP可减少伴利尿剂的不良影响A研究显示，奈西立肽/速尿联合用药和速尿单独使用可导致相似的Na和水排泄，但单用速尿可导致血浆醛固酮迅速升高奈西立肽与速尿合用可阻止这种神经激素反应利尿剂抵抗的心衰患者联用脑利钠肽有较好的利尿效果利尿剂使用不合理的不良影响A合适的早期利尿剂剂量为有效减轻容量负荷的最小剂量；A使用不合理的不良影响•若利尿剂用量不足，会降低对ACEI的反应，增加使用B受体阻滞剂应用时的风险；•不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能恶化和电解质紊乱的风险A利尿剂使用和电解质异常由于使用利尿剂所致的神经内分泌激活、肾功能障碍或医源性电解质紊乱在急性心衰期间频繁发生主要影响钠和钾的代谢•低钠血症血浆钠浓度135mEq/L（是急性心衰时钠稳态的主要异常）低钠血症的病理生理

①无法排出游离水（稀释型低钠血症），

②由于钠耗尽（耗尽型低钠症），

③以上两种的组合•低钾血症（血浆K

3.5mEq/L）通常发生在利尿剂诱导的利尿和钾消耗继发的急性心衰中在临床实践中才半利尿剂的使用是低钾血症最常见的原因於治疗在缓解充血期间增加前期MRA治疗、增加RAAS阻断和补充钾除钾消耗外，利尿剂应用还常常导致镁流失，或导致难治性低钾血症虽然没有强有力的试验证据支持，但在利尿剂治疗过程中可以考虑适当补镁结语A利尿剂是急性心衰治疗的基石；》合理使用利尿剂是心衰药物治疗取得成功的关键和基础；》充分了解利尿剂的作用机制及指南建议有利于更有效地改善急性心衰的容量负荷；A在使用利尿剂过程中须关注电解质紊乱、肾功能损害等不利影响，及时调整用药策略；A在利尿剂基础上也要充分地开展指南指导下的其他药物或器械相关心衰治疗

2.有创检查参数A漂浮导管应用心脏导管插入术直接测量右心房压力（RAP）和肺毛细血管楔压（PCWP）是诊断和评估心衰充血的金标准，但有创性限制了其在临床中的常规应用.低血压伴PCWP＜14mmHg适当补液后，如果血压回升、尿量增加、肺内无湿啰音或湿啰音未加重，提示存在容量不足•低血压伴心排血指数明显降低，肺毛细血管楔压＞18mmHg提示肺淤血a中心静脉压（正常范围5-12cmH2）通过中心静脉置管监测中心静脉压可反映右心前负荷其操作简单，但易受左心功能、心率、心脏顺应性等多种因素影响应动态观察中心静脉压变化趋势，不能依据一次测量值判定a脉搏指示持续心输出量监测（PiCCO）:一种可在床旁进行的持续、实时监测血流动力学的监测方法，可测定反映心脏前负荷及肺水肿的指标，其测定的容量性指标敏感性高于压力性指标不受胸内压或腹腔内压变化的影响，但不能替代漂浮导管检查出现充血和容量超负荷的急性失代偿期患者的治疗目标包括A尽管很难确定何时停止治疗，但建议实现彻底的去充血治疗，保证没有残余容量超负荷；A同时要保证机体足够的灌注压，以维持正常器官灌注；A维持指南指导下的药物治疗因为这些药物即可能会增加利尿反应同时也能改善长期存活率值得注意的是无论是射血分数降低的心衰（HFrEF）还是射血分数保留的心衰（HFpEF）患者，失代偿时在临床上均有相似的充血症状因此，这几种类型的心衰患者缓解淤血的治疗方案是类似的急性心衰的利尿剂治疗，我国指南如何说？《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》推荐，有液体潴留证据的急性心衰患者均应进行利尿剂治疗（IB）《急性心力衰竭中国急诊管理指南

（2022）》指出a有容量超负荷证据的急性心衰患者，应在初始治疗中采用静脉利尿剂（IA）;a有组织器官低灌注表现的急性心衰患者，在达到足够的灌注前应避免使用利尿剂（田，C）;a伴利尿剂作为治疗急性心衰的一线药物（IB）;a对正在使用吠塞米或有大量水钠潴留或高血压的急性心衰患者，神利尿剂首剂量可加倍（DaB）;a避免过度利尿，否则可能引起低血容量、急性肾损伤（AKI）与电解质紊乱，如低钾血症等（皿，C）;a应早期评价利尿剂反应，识别利尿剂抵抗（IB）;a血管加压素受体拮抗剂适用于合并低钠血症的急性心衰患者（HaBo考虑出院.’[如果充血完全缰解:评估/准备出院

1.临床稳定口服药物至少24小时

2.包括多学科疾病修改顼目+的HF教育

3.早期门诊临床随访（最好是在两周内）

4.早期门诊实险室随访（照好是在两周内）

5.建立出院裆利尿剂剂量（见文本慢性利尿剂使用）（

6.明确出院药物♦上升或卜降滴定方案

7.鼓励初级保健医生参学多学科护理图1急性心衰患者利尿剂使用流程图利尿剂及具有利尿作用的药物有哪些？

1.祥利尿剂a急性心衰利尿剂治疗的基石药物广泛应用于90%以上的心衰患者a可抑制髓祥升支Na+-K+-2CI1办同转运蛋白，促进钠和氯的排泄，排钾作用较口塞嗪类利尿剂小a蛋白结合率较高（＞90%），需要通过数个有机阴离子转运蛋白分泌到近曲小管，需要充足的剂量及血浆浓度a血浆蛋白降低也可导致伴利尿剂的分泌减少a鉴于心衰充血时胃肠道黏膜水肿，或导致口服利尿剂（特别是吹塞米）的吸收减少，因此指南建议急性心衰患者使用静脉拌利尿剂a确定心衰患者利尿剂的个体上限剂量通常比较困难，且受到许多因素的影响，包括既往裨利尿剂治疗、身体成分、容量超负荷程度和肾功能状态A静注400-600mg味塞米与10-15mg布美他尼通常为每日最大总剂量，超过这一剂量时尿钠排泄作用的增加有限，但副作用将持续增加A静脉伴利尿剂应尽早给药以降低心衰患者的住院死亡率表2科利尿剂的药理作用伴利尿剂的药理作用作用部位映塞米:20-40/40-240mg布美他尼:

0.5-

1.0/1-5mg托拉塞米5-10/10-20mg映塞米:400-600mg托拉塞米200-300mg映塞米:

1.5-

3.0h吠塞米是（延缓）食物对胃肠道吸收的布美他尼是（延缓）影响托拉塞米否效力（FENa%）20%-25%2』塞嗪类利尿剂A理论上讲，口塞嗪类利尿剂可部分克服长期伴利尿剂应用所致远端肾小管对钠的亲和力降低》睡嗪样利尿剂的使用存在较大地域差异不同药物的肾脏远曲小管钠-氯共转运体（NCC）阻断作用相似，但半衰期和利尿效果不同A由于美托拉宗和氯睡酮的胃肠道吸收缓慢（达峰时间约8h）且半衰期较长，因此应在静注拌利尿剂前数小时口服低剂量睡嗪样利尿剂A氯曝嗪的半衰期较短，可在给伴利尿剂的同时口服氯口塞嗪A在健康人中，睡嗪类利尿剂的最大利尿作用有限单药治疗的最大利尿反应为伴利尿剂的30%-40%oa曝嗪类利尿剂也与血浆蛋白结合，因此需要有足够的肾血流分布到肾小管中A口塞嗪类利尿剂或可引起显著的低钾血症，且这种丢钾效应在高醛固酮状态例如心衰时尤其明显A嚷嗪类利尿剂在肾小球滤过率降低GFR30mL/min的心衰患者中仍然有效a考虑到在DOSE-AHF试验中，大剂量伴利尿剂的相对安全性在联合口塞嗪类利尿剂之前，可优先考虑初始强化伴利尿剂的剂量然而，CARRESS-HF试验显示，裨利尿剂联合睡嗪类利尿剂进行阶梯式药物治疗有效，因此目前指南推荐睡嗪类利尿剂作为二线治疗药物表3口塞嗪类利尿剂的药理作用II塞嗪类利尿剂的药理作用作用部位远曲小管近端HCTZ:25/

12.5-100mg美托拉宗

2.5/

2.5-10mg起始剂量/长期推荐剂量氯嚷酮:25/25-200mg氯口塞嗪:500-1000mgIVHCTZ:200mg美托拉宗20mg氯口塞酮:100mg氯口塞嗪:1000mgHCTZ:6-15h美托拉宗6-20mg氯曝酮:45-60mgPO:1-

2.5hIV:氯曝嗪静脉可用起效时间30minHCTZ:65%-75%氯口塞嗪9%-56%HCTZ:未知食物对胃肠道吸收的影响美托拉宗未知氯口塞酮未知效力（FENa%）5%-8%

3.盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）aMRA具有多效性，其肾脏作用包括调节远端肾小管钠和钾通道的表达和活性》推荐有症状的慢性HFrEF患者进行MRA治疗，以抵消神经激素过度激活引起的醛固酮逃逸（I级）A大剂量MRA治疗是安全的，不会导致高钾血症或肾功能恶化，止匕外，MRA治疗可能有助于抵消伴利尿剂和曝嗪类利尿剂由于排钾所致的低钾血症》早期开始常规剂量（25mg）的MRA或有助于降低利尿剂相关的低钾血症并作用部位远曲肾小管远端管起始剂量/长期推荐剂量5/10mg最大推荐日总剂量20mg半衰期GFR正常6-9h;GFR50ml/min:21-144h起效PO:2hIV:无静脉制剂参数敏感性特异性讨论临床评估右侧JVP8cm48%78%RAP7mmHg肥胖患者中难以观察颈静脉回流50%75%RAP7inmHg肥胖患者中难以观察|肝肿大51/%62%RAP7mmHg肥胖患者中难以观察，非心衰原因双卜肢水肿94%10%RAP7mmHg非心衰水肿得到假阳性结果左侧|呼吸困难50%73%PCWP48mmHg呼吸困难的原因多种多样劳力性呼吸困难66%52%PCWP18mmHg劳力性呼吸困难的原因多种多样端坐66%47%PCWP18mmHg可能是非心源性，或者没有这种情况S373%42%PCWP18mmHg不同观察者之间存在变异性啰音13%90%PCWP18mmiIg可能是非心源性或者无啰音特异性讨论I右侧IVC50%12%27%RAP7mmHg在正压通气患者中难以使用呼吸直径IVCVi2mm67%91%RAP7mmHg不能用于正压通气患者左侧二尖萧流入E波速度＞5（cm/s）92%28%PCWPi8mmHgE波和A波融合时评估很困难侧向E/e，＞i266%55%Pf WPi8mmHg晚期心衰和CRT不太准确E峰减速时间Vi30ms81%80%PCWPi8mmHgE波和A波融合时评估很困难肺静脉5/DV183%72%PCWPi8mmHg不同观察者之间存在变异性肺部超声的你漫性B线影（超过3条）85・7%40%PCWPi8mmHg非心脏疾病时也可能存在。