2023老年高血压的治疗多学科诊疗共识的建议（全文）

2023老年高血压的治疗多学科诊疗共识的建议（全文）心血管病是威胁老年人健康的重要因素根据《中国心血管健康与疾病报告2021》统计，我国心血管病现患病人数达

3.3亿人，其中老年人口占据多数随着社会人口老龄化进程的推进，老年心血管病负担逐年增加合并症多、器官功能衰退、并发症发生率高等因素使得老年人心血管病的诊疗成为我国心血管医疗领域的难点与重点之一近日发布的《老年心血管病多学科诊疗共识》结合国内外最新循证医学证据，为老年心血管病患者的诊疗方案提供权威、科学的指导关于老年高血压的治疗，共识主要提出以下建议老年高血压诊f标准及特点而准老年高血压的诊断并无特殊，遵循成人高血压的诊断标准，即非同日三次诊室血压之140mmHg和（或）90mmHg

2.老年高血压的特点老年人群高血压患病率高，而且单纯收缩期高血压常见，占老年人群的60%~80%

（1）体位相关从卧位转为直立3min内收缩压降低20mmHg和（或）舒张压降低10mmHg，伴随头晕目眩等脑灌注不足的表现，称为体位性低血压部分老年人平卧位血压增高，而坐位或站位血压显著降低，称为卧位多重用药关注点非洛地平和硝苯地平合用大环内酯类抗生素或葡萄柚汁降压疗效增加，合用利福平、卡马西平降压疗效降低与氨氮地平合用时，辛伐他汀应s20mg/d与非笛体抗感染药合用降压疗效降低；与保钾利尿剂合用导致血钾增高；两种RA5抑制剂不能合用，包括ACEI与ARBACEI或ARB与肾素抑制剂或血管紧张素II脑啡肽酶抑制剂（沙库巴曲缴沙坦）脂溶性B受体阻滞剂（美托洛尔）与抗抑郁药联用可能导致严重心动过缓；与非二氢D比嚏类CCB联用导致房室传导阻滞或严重心动过缓CCB钙通道阻滞剂；RAS肾素-血管紧张素系统；ACEI血管紧张素转换酶抑制剂；ARB血管紧张素受体拮抗剂摘译自王增武，北京高血压防治协会，中国卒中学会高血压预防与管理分会，等.老年心血管病多学科诊疗共识.中国合理用药探索，2022;19

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32.高血压立位低血压，临床治疗中尤其要关注因此，老年人初诊高血压或主诉坐位或立位头晕者，应测量立位血压2进餐相关餐后30min到2h出现血压明显降低伴随头晕、乏力表现，早餐后更常见，餐后如有上述表现应立即测量血压以助诊3季节相关表现为4~5月份及8~9月份季节变化时血压增高，天气彻底转暖或冬季供暖后血压逐渐恢复，相应时间段应增加测量血压频率以便及时调整治疗4节律异常表现为夜间血压较白天降低不足10%的非杓型或夜间血压降低超过20%的超杓型，清晨高血压也较常见，应进行动态血压监测以了解全天血压波动特点5假性高血压高龄老年人由于严重的肱动脉硬化阻碍了袖带对动脉的压缩，导致测量血压偏高的现象如果持续高血压多年，但靶器官损害轻，或对降压药物反应差，但用药后出现头晕、乏力等不适，要考虑假性高血压的可能如何进行老年高血压评估老年高血压患者的评估包括血压特点及病因的评估、心血管风险评估以及衰弱程度评估

1.血压特点及病因的评估通过动态血压监测及家测血压分析患者的血压特点，包括血压增高的程度、昼夜血压节律及是否合并血压晨峰根据发病时间、严重程度、对降压药物的反应以及其他特殊症状体征判断是否有继发性高血压的可能，血压突然难以控制时尤其注意是否合并肾动脉粥样硬化狭窄.衰弱程度评估高龄老年人在降压药物治疗前应进行衰弱评估.心血管风险评估具体内容与成人高血压患者相同，必须进行评估的指标见表4以对患者进行最基本的危险度评估及发现可疑继发性高血压表1老年高血压患者心血管风险评估基本指标序号指标体格检查腰围、BML四肢血压、心脏查体、颈部及腹部血管杂音血常规血红蛋白超标需要考虑阻塞性睡眠呼吸暂停低通气可能尿常规尿蛋白可疑阳性时要考虑存在微量白蛋白尿可能，转诊上级医院化验尿白蛋白/肌酎血糖、血脂综合危险度评估血肌酎计算eGFR评估早期肾功能损害心电图评估是否合并左室肥厚7颈动脉超声评估大动脉粥样硬化情况8腹部超声测定双肾大小，提示是否合并肾动脉狭窄BMI体重指数；eGFR肾小球滤过率如何进行老年高血压的治疗.目标血压a65~79岁的老年人，第一步将血压降至＜150/90mmHg如能耐受进一步降低至＜140/90mmHg＞＞80岁的老年人应降至＜150/90mmHg如患者收缩压低于130mmHg，但耐受性良好，可继续治疗而不必回调血压水平A老年人，尤其高龄或衰弱老年人，降压目标值必须个体化，血压降低阈值应以患者可耐受，不出现心、脑、肾等脏器灌注不足为底线.启动药物治疗的时机＞65~79岁的老年人，血压2150/90mmHg时推荐开始药物治疗＞140/90mmHg时可考虑药物治疗;a280岁高龄老年人收缩压2160mmHg时开始药物治疗a单纯收缩期高血压舒张压＜60mmHg的患者如收缩压＜150mmHg可不用药;如收缩压150~179mmHg可使用小剂量降压药；如收缩压力80mmHg，应给予药物治疗治疗中密切监测舒张压水平老年高血压患者药物治疗注意事项老年人降压以降低收缩压为主高钠摄入、高容量以及动脉僵硬度增加是老年高血压发生的主要机制药物选择需关注

①平稳、长效；

②安全性好，药物相互作用少；

③服用简便，依从性好CCB、ACEI、ARB、利尿剂及单片固定复方制剂，均可作为老年高血压降压治疗的初始用药或长期维持用药CCB和利尿剂是老年高血压的首选降压药物氨氯地平、非洛地平都是有效的降压药物门冬氨酸氨氮地平片是我国自主研发的CCB类降压药物，且有改善非酒精性脂肪性肝病的作用；对于高血压伴心率增快、房颤的患者可选用盐酸地尔硫草尼群地平贴片可用于治疗轻、中度高血压，可以和其他抗高血压药物联合使用B受体阻滞剂适用于伴快速性心律失常、心绞痛、慢性心衰的老年高血压患者盐酸贝凡洛尔片选择性阻断阴受体、同时部分阻断cd受体作用，无内在拟交感活性，对血脂、尿酸影响轻复方利血平氨苯蝶咤片（降压0号）用于各级高血压患者的初始或联合治疗，也适用于老年高血压患者及难治性高血压患者中成药松龄血脉康胶囊对高血压有疗效表2老年高血压患者常见特殊情况降压药物使用的注意事项临床情况体位性低血压禁用a受体阻滞剂、直接血管扩张剂以及利血平，慎用RAAS抑制剂和利尿剂部分卧位高血压、立位低血压患者可以采用睡前服用中短效降压药物的方案餐后低血压早餐后最常见，除采用少吃多餐、避免高糖、过热食品等方法外，降压药物宜在餐后服用清晨高血压尽量选择半衰期长的降压药物，并通过动态血压监测了解夜间血压，从而选择采用睡前服用长效降压药物还是晨起服用短效降压药物以抑制晨峰血压鼻饲患者鼻饲需要将药物研磨后服用，故不可研磨的药物不适用于鼻饲患者简言之，通过物理手段延长作用时间的缓释片或控释片不适合鼻饲患者，即使有划痕可以掰开服用或微粒缓释系统可以随意掰开服用的缓释制剂也不可RAAS肾素-血管紧张素-醛固酮系统老年高血压患者该如何进行共病管理L冠心病（CAD）CAD患者舒张压不宜降低到60mmHg以下，狭窄的冠状动脉未开通时尤其要求舒张压不能过低且单纯收缩期高血压在老年人非常常见，因此在选择降压药物时首选可以降低心肌耗氧量，改善冠脉灌注，且又以降低收缩压为主的CCB0在舒张压本已低于60mmHg的患者尤其应谨慎给药.慢性心衰高血压合并的慢性心衰通常早期表现为射血分数保留的心衰（HFpEF）晚期或合并其他病因时可表现为射血分数降低的心衰（HFrEF）o推荐在HFrEF患者中应用ACEI或ARNI联合0受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂及SGLT2抑制剂（恩格列净、达格列净）的治疗策略，以降低心衰的住院率和死亡率推荐HFpEF患者应用SGLT2抑制剂降低再住院率和心血管死亡率，LVEF相对较低的HFpEF患者可以考虑使用ARNI、ARB或螺内酯老年心衰特点为多病因共存、症状不典型，治疗尤其需要个体化.慢性肾脏病（CKD）蛋白尿是CKD患者肾功能减退及心血管事件的危险因素，合并蛋白尿的CKD患者首选ACEI或ARB类药物，目标血压＜130/80mmHg但老年患者要警惕合并肾动脉狭窄的可能，用药后1〜2周复查血肌酊水平，如增高超过30%要减量甚至停用同时要注意患者对于血压降低的耐受性，必要时放宽降压目标.脑血管病急性脑血管病不宜积极降压病情稳定的脑卒中患者要根据病因及患者年龄、全身状况等个体化确定颅内大动脉粥样硬化性狭窄导致的缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者，即使颅内大动脉狭窄70%〜99%目标血压亦为＜140/90mmHg狭窄程度越重，发病前血压水平越高，高血压病程越长，降压速度越要慢分水岭梗死应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学影响双侧颈动脉狭窄均＞70%时，收缩压不宜低于150mmHg.外周动脉疾病（PAD）PAD在老年人群高发，70岁以上患病率15%~20%，降压治疗首选CCB和RAS抑制剂选择性卬受体阻滞剂一般不增加病变血管阻力，在有适应证时并非禁忌利尿剂在老年人降压首选，但因为减少血容量，增加血液黏滞度，不推荐应用.呼吸系统疾病慢性阻塞性肺疾病（COPD）是老年人最常见的呼吸系统疾病，目与心血管病共患率高COPD患者降压药物应用无明确限制，0受体阻滞剂并非禁忌，使用ACEI的患者咳嗽时要注意鉴别原因但如患者合并明显气道高反应性，尤其是明确诊断支气管哮喘时，应使用非二氢叱咤类CCB（如地尔硫草）代替3受体阻滞剂合并CAD时要慎用02受体兴奋剂老年高血压患者进行多重用药时应注意哪些关注点老年人合并疾病多，合并用药多，在进行多重用药时，应关注表3所示注意事项表3常用降压药物联合用药关注点。