四川省临床医师合理用血培训资料5-产科输血RCOG指南全文-王晓东

RCOG产科输血指南简介四川大学华西第二医院王晓东.目的和范围需要输血的产科状况如果没有及时正确处理可能会导致死亡率和发病率增加，在输血中越来越重要的议题是输血相关的副作用，包括潜在的感染和潜在的阮病毒传播、成本上升和未来可能的可用性问题不幸的是，来源于随机对照研究的的最佳实践在输血领域大部分是不可行的本指南的目的在于提供血液制品合理应用的指南，既不影响输血的作用，也不使妇女暴露在不必要的风险中也讨论了分娩时优化血红蛋白（Hb）的水平的策略和减少血液丢失，本指南将会纳入各单位的协议当中，在各地传播.背景产科出血仍然是英国产妇死亡率的主要原因，其中80%为不合格管理据估计，英国每年有超过4000例严重出血，大部分都需要输血治疗回顾性的分析临床状况，常常会批评输血的使用太早了或太迟了，在有失血大于1000ml的高危孕妇，强烈建议在能够提供输血和重症监护设施的机构分娩（IH级）输血可能是挽救生命的过程，但并非没有风险受血者可能少数发生输血传播的感染或免疫后遗症如红细胞同种免疫然而输血最主要的风险是病人接受了“不正确的血液成分”，因此，坚持正确的抽样、交叉配血和管理程序是至关重要的，尽管在紧急情况下.鉴定和评估证据本RCOG指南是根据RCOGGreetop指南的标准方法产生的，检索Cochrane图书馆（包括Cochrane系统评价数据库DARE和EMBASE）TRIPMedline和Pubmed数据库中相关的随机对照研究，系统评价和meta分析，检索限制在发表时间为1966年至2006年12月，数据库检索使用相关的MeSH词条包括所有的副标题，并与关键词检索相结合检索词包括“产科和输血”，“氨甲环酸”，VHa因子”“细胞挽救”“抗纤维蛋白溶解酶”“抑肽酶”“自体输血”，检索限制为人类和语言为英语国家健康图书馆和国家指南信息所也进行了相关指南和综述的检索有机构产生的指南和建议如英国血液学会输血工作组和各国家机构都进行了审议在可能的情况下，指南是基于现有的证据，证据不足处注明“良好的做法”.怎样减少输血的机会应当治疗贫血如果产前血红蛋白的水平低于

10.5g/dl考虑血红素缺乏，排除血红蛋白病时口服铁剂应作为铁缺乏的一线治疗方案口服铁不能耐受、怀疑吸收不佳或病人依从性不良时，有使用肠外铁的指征肠外铁治疗较口服铁治疗时间短、起效快，但更具有侵入性，需要昂贵的管理蔗糖铁需要多剂量而右旋糖酎铁只需单次总量输注重组人红细胞生成素rHuEPO主要用于终末期肾病的贫血，rHuEPO已经在产前和产后用于没有终末期肾病的孕妇，对孕妇、胎儿和新生儿无副作用rHuEPO用于非终末期肾病贫血的临床实践尚不确定，目前只用于随机对照研究中不是由于血红素缺乏的贫血如血红蛋白病，骨髓造血功能衰竭综合征应当酌情在于血液学家密切配合下用输血治疗应当减少分娩时血液丢失A积极管理第三产程推荐用于减少血液丢失随机对照试验的证据明确支持积极管理第三产程是减少产后出血的有力措施A有出血高风险的孕妇建议在医院分娩优化管理抗凝剂如低分子量肝素，最大限度减少血液丢失C.输血的一般原则所有的孕妇都应该在孕28周检测血型和抗体状况B应该在孕妇知情同意的基础上留取一组血液或进行交叉配血，并依据产科诊断定期监测最大手术血液预定表C如果计划进行任何血液成分的输注，应将留取血液样本送至输血实验室很多医院将产前血清学监测送至异地血型和抗体的检测应简便易行保证当地机构可进行国家卫生与临床优化研究所NICE建议，对于没有不良孕产史的健康孕妇计划进行剖宫产者，没有必要留取血液样本和进行交叉配血应当根据当地产前筛查的安排和血液成分的提供进行解释和实施这一决定应综合考虑实验室是否提供异地血源及运输时间IV级用于交叉配血的患者红细胞不应该超过7天C红细胞同种免疫最有可能发生在孕晚期，因此输血前的样本不应该超过7天最好是新鲜的（IV级）育龄期妇女应输注RH阴性血，因为有同种免疫和后续的新生儿溶血性疾病发生的高风险（除非孕妇已知为RH阳性）C不同于抗-c和抗-k妊娠期的抗-D更有可能是由于以前的输血引起的，是可以预防的（IV级）巨细胞病毒（CMV）阴性的孕妇应当使用巨细胞病毒阴性的红细胞和血小板C当CMV的状态未知的情况下，应当使用CMV阴性的血制品，以免CMV传播给胎儿如果没有消除CMV传播的风险，英国普遍采用白细胞去除的策略来减少其传播（IV级）不应该延迟紧急输注如果CMV阴性的血液成分一时难以获得对于已知前置胎盘的孕妇，一些产科机构取2u交叉配血的红细胞置于冰箱备用，这些备用血应当每周替换成重新交叉配血红细胞.减少库存血使用的策略有没有使用自体献血（自体血液预存）在妊娠期，自体血液预存是不推荐的血液能够预存并保存5周，但此程序是不推荐的在妊娠期，考虑到可能增加胎盘功能不足孕妇能否在分娩前补足血红蛋白水平，预存的血液能否足以应对产科出血这个程序也不能避免最常见的输血错误即不正确的血液成分输注，也不能减少细菌污染的风险根据欧盟的法律，只有血液机构允许执行此过程，致使在大多数产科中无法使用有没有使用术中红细胞回输细胞回输推荐用于术中失血超过1500ml的孕妇C细胞回输应当只用于常规使用及有必要专业知识及经验的医疗机构，应获得知情同意，用于产科病人应审核和密切监护C术中细胞救助（IntraoperativecellsalvageIOCS）是外科领域丢失的血液用抗凝器具吸取并收集在储存器中，然后离心、洗涤和抽进输液袋的过程这些回收的血液能够重新输入病人体内，这个过程能够明显减少对异体红细胞输注的需求，广泛用于成人无并发症的骨科和心脏手术产科IOCS的使用受到了限制，由于考虑到羊水和胎儿红细胞的污染，特别是导致羊水栓塞和抗-D抗体形成的风险在大多数分娩后都能在母亲血循环中找到羊水污染的常见标志物ICOS加上现代白细胞过滤器的使用，已证明能够有效消除羊水栓塞的常见标记物，然而不能移除胎儿红细胞，因此需要足够的抗-D免疫（术后IhKleihauer测试确定）以防RH阴性的孕妇产生RH免疫（Hb级）NICE在产科IOCS的指南推荐，一旦使用，应当由常规使用及有必要专业知识及经验的医疗机构，应获得知情同意，用于产科病人应审核和密切监护（IV级）细胞挽救的经济花费可能会被减少异体输血量的累积节约费用抵消一般情况下IOCS推荐用于非产科病人术中失血超过1500ml者，因此如果制定相似的失血量水平，大多数剖宫产不需使用IOCSoIOCS已用于大量的病例和试验的剖宫产中，没有报道有接受挽救血液的相关并发症在这些发表的研究中，产科病人使用iocs的总数仅数百例，发生罕见的致命的副作用的可能性还不能排除（HI级）在一项包括68例病人的NICE综述中，使用血液细胞挽救组平均术后血红蛋白水平明显高于对照组，

10.4（SD

1.5）比

8.1（SD

1.4）g/dlo同时

2.9%（1/34）接受细胞挽救的病人还需要异体血液输注，对照组此比例为

23.5%（8/34）oIOCS在拒绝异体血液输注的病人管理中有一定意义，可能减少有明显术中出血高危风险的患者的异体血液输注需求（IV级）这个过程可能在减少产科病人暴露于异体输血的高危风险有一定意义然而，在产科使用IOCS还存在争议，使用的经验还很有限.如何管理大出血应当有管理产科大出血的明确策略包括早期产科医师、麻醉科医师、血液学家和血库早期参与该协议应以“消防演习”的形式告知和训练有关人员大量出血定义为在24h内丢失一个人体血容量的血液成年人正常的血容量约为理想体重的7%o其他的定义包括在3小时内丢失50%血容量的血液或失血速度达150ml/mino是否有机械性策略可以使用机械性策略在产后出血管理的RCOGGreentop指南中产科出血中应当使用什么血液成分红细胞何时应使用红细胞当没有不规则抗体史或没有检测到不规则抗体，血型特异性的相容血液能够在包括运输测lOmin内获得如果检测到不规则抗体或已知曾经有不规则抗体史，应进行交叉配血，获得相容性血液可能需要几个单位血样本进行交叉配血抗体可能大大延迟交叉配血，在计划时应当考虑到C在紧急情况下，当血型未知，应紧急输注型RH阴性红细胞（尽管这可能与有不规则抗体的患者不相容）C红细胞输注的指征尚无明确的标准决定是否输血应综合考虑临床和血液学因素在血红蛋白水平稳定在大于10g/dl的病人很少有输血指征，低于6g/dl时往往有输血指征C什么情况下应当输注新鲜冰冻血浆（FFP）和冷沉淀出血期间进行定期全血计数和凝血图是很有必要的，FFP、冷沉淀和血小板在单纯临床怀疑的情况下无输注指征，除非血液学结果显示有延迟FFP的输注应在1个血容量丢失前考虑输注在出血并发DIC的孕妇，有联合输注FFP、血小板和冷沉淀的指征CFFP与冷沉淀应当是受血者的同型血，如果难以获得，在没有高的抗-A和抗-B活性的情况下，FFP可以是不同ABO血型的B如果RhD阴性的妇女接受RhD阳性的FFP或冷沉淀不需要使用预防性的抗-DB使用FFP或冷沉淀保持纤维蛋白水平大于

1.0g/loCFFP在大量失血但没有DIC中的使用证据尚不足应该以凝血功能为判断是否使用的标准B凝血因子稀释是在大失血条件下，使用晶体或胶体液补充血容量和输注红细胞成分后凝血功能障碍的主要原因在DIC过程中，所有的凝血因子，特别是纤维蛋白原，因子V因子VIH和因子XHI已耗尽暴露在长期缺氧、低血容量和低温（如缺乏足够的复苏）的风险中，产科诱发DIC的原因包括羊水栓塞、胎盘早剥和子痫前期一个DIC样的综合征可能导致继发组织损伤的凝血级联活化当创伤部位大量出血，静脉穿刺部位和插入部位渗血时应怀疑DICo没有数据支持输血触发的凝血因子，但是通常的做法是FFP管理12-15ml/kg保持活化部分凝血酶原时间（aPTT）和凝血酶原时间比率小于1:5如果强烈怀疑DIC出血难以控制凝血检查花费较长时间时，应在结果出来之前即考虑输注FFP（IV级）临床显著的纤维蛋白原缺乏症常出现在丢失血液量大血容量的150%时，当用大量红细胞输注治疗后，早于其他的凝血异常（IV级）一旦预定FFP需要至少30min去解冻和运送，在这段之间里，应继续用液体或红细胞进行扩容复苏在英国，大部分的FFP单位（包括红细胞、血小板和冷沉淀）并非是病毒灭活的，输注这些血液制品有输血传播感染的较小风险何时使用血小板在急性出失血病人血小板计数不允许低于50x109/LoC血小板的输注推荐从75xl（y7L开始，以提供安全的临界值C当输入约2倍血容量的液体或红细胞组分时，预期血小板水平为50x109/Lo很多机构血小板不是现有的，所以应当预测血小板的需求，并与输血实验室保持良好联系CRHD阴性的妇女应当接受RHD阴性的血小板，理想的血小板应该为组兼容的B如果血小板为RHD阳性而受血者为RHD阴性则需要抗RHD免疫球蛋白（剂量为250iu）如已进行剖腹产子宫切除术则没有必要B抗-D免疫球蛋白剂量为250iu足以应对6周的时间内成人5个治疗剂量的血小板可皮下注射，以尽量减少血小板减少症妇女瘀伤和血肿血小板可通过一套未使用的输血器输注，尽管血小板输注器能减少浪费因为其含有更少的死角不推荐经使用过的输血器输注血小板.3药理学策略是否使用重组Vila因子（rFVIIa）治疗rFVIIa可作为危及生命的产后大出血的治疗方式，但是不能认为是替代治疗，也不能因此拖延挽救生命的操作如栓塞或手术，也不能延迟转移到转诊中心C没有证据支持预防性的使用rFVIIa能减少剖宫产的出血在难治性产科出血，rFVIIa的管理可作为与血液学家讨论的选项之一.C由于价格较高，rFVIIa的获得和使用是有限制的，因此，最好与当地的血液部门协商，确定其可用性，提前准备本地指导在用于难治性出血的指征应该考虑到在任何出血紧急的情况下，血库有库存rFVHa否则，应考虑协议采购因子Vila在启动凝血过程中起着关键的作用rFVIIa的引进刺激了其在非血友病患者中的使用兴趣，尤其是顽固性出血的患者，尽管采取了纠正措施，如血浆凝血因子替代、纤维蛋白原、血小板和红细胞，在棘手的产科出血中有有效使用rFVHa的病例报告，但是其在非血友病出血中的使用经验还很有限（HI级）使用rFVIIa治疗的非血友病患者中血栓的发生率还未知，rFVHa在产科出血病例使用的有效性和安全性还有待进一步研究.产时贫血如何处理如果分娩时或产后短期内血红蛋白低于7g/dL应根据个人的病史、年龄和症状决定是否输血.产后如何治疗如果产后血红蛋白小于7-8g/dL没有持续性或危机生命的出血，应根据明确的个体状况决定是否输血在健康、无症状的患者没有证据表明可以从输血中获益如果遇到难以预测的严重大出血，应调查产后可能的出血原因这些调查应当在非紧急的基础上至少进行3-6个月.拒绝输血如何处理优化血红蛋白，以预防可避免的出血在早期阶段应考虑药理、机械和手术的操作避免库存血和血液成分的使用主治医生需要建立血液制品或血液备用技术（如有）是可以接受的指令应提前完成和制成手册，孕妇可能会随时改变对于输血的看法孕妇可使用“无血”的腕带以告知治疗组成员不能使用输血产前规划是很重要的，如果血红蛋白低于

10.5g/dl应给予铁或叶酸。