2023慢加急性胰腺炎的新概念和新共识（全文）

2023慢加急性胰腺炎的新概念和新共识（全文）慢性胰腺炎（CP）是一种纤维炎性疾病，其可伴发急性胰腺炎症过程从而使病情复杂化比照慢加急性肝衰竭的定义，可称之为慢加急性胰腺炎（acuteonchronicpancreatitisACP）oACP可以说是一个新的概念，但它却是一种相当常见的疾病，与急性胰腺炎（AP）一道成为急诊室的常客ACP与AP临床表现多有相似之处，但两者确切关系目前知之甚少研究表明两者存在不同的病理生理学和临床进程例如，ACP患者血清胰酶水平通常低于AP患者，炎症和细胞因子反应减少，以及包括器官衰竭在内的并发症风险降低不同的地方还有长期的代谢性并发症风险，如ACP患者更可能出现内分泌和外分泌功能不全，可能与同时共存的CP有关尽管存在诸多差异及缺少支撑性证据，当前指南多推荐与AP相似的方法诊断和治疗ACPO最近的一项系统综述阐述了关于ACP的立场声明就其定义、发病率、诊断标准和结局达成了共识，包含10个临床相关问题，将有助于更好地理解研究结果，提高同行之间的交流，并可以更好地评估未来诊断策略和治疗干预措施的疗效问题1:什么是描述CP急性胰腺炎症的最佳术语？答慢加急性胰腺炎”是描述CP患者急性胰腺炎症的最佳术语（低质量证据，条件性推荐）常用于描述CP患者急性胰腺炎症的两个术语是慢加急性胰腺炎〃和慢性胰腺炎急性加重术语慢性胰腺炎恶化或急性加重较为模糊因为不清楚这是否指的是临床症状的增加（如慢性疼痛综合征背景下的疼痛加重），改变的生化指标（如升高的血清胰酶水平），新的影像学特征（如胰周和胰腺水肿，急性液体积聚和/或炎性肿块）或兼而有之术语慢加急性胰腺炎”提示AP叠加在CP上这严格来说也并不准确，因为第二个疾病过程（AP）不太可能发生，但这种情况代表了与CP相关的已经存在的炎症的急性恶化比照慢性肝衰竭和慢性肾脏病急性恶化的相关定义，以及文献更多使用慢加急性胰腺炎及更容易理解，将描述CP患者急性胰腺炎症的最佳术语定义为慢加急性胰腺炎（ACP）更合适但如有新的病因引起CP患者急性胰腺炎症发生如ERCP则相应的称为ERCP术后AP而不是ACP问题2:ACP的最佳定义是什么？答ACP被定义为与CP相关的炎症过程的急性加重，导致患者的临床状况恶化，通常导致胰腺疼痛加剧（低质量证据，条件性推荐）表1术语定义和诊断标准致患者的临床状况恶化，通常导致胰腺疼痛加剧已知CP先前不知CP典型胰腺疼痛+淀粉酶/脂肪酶＞3倍断层成像伴正常上限CP标准+急性胰腺诊断标准或炎症典型胰腺疼痛或临床状况恶化+断层成像示急性胰腺炎_症与CP相关的慢性疼痛综合征的急性加定义CP疼痛加重，没有明显炎症重腹痛发作或加重，需要急诊住院，达不诊断标准至UACP标准问题3:ACP的发病率是多少？答由于文献中缺乏统一的定义，ACP的发病率很难准确判定（很低质量证据，条件性推荐）研究报道约12%〜14%因急性胰腺炎症入院的患者为CP患者酒精相关CP患者2年期间ACP平均发作2次（最多的5次），也有报道回顾20年期间1415例CP患者仅

3.5%诊断为ACP鉴于现有研究中没有ACP的定义或诊断标准，很难得出有意义的发病率估计问题4:ACP的危险因素是什么？答酒精摄入是ACP发作的一个危险因素，而吸烟和主胰管梗阻的影响尚不清楚（很低质量证据条件性推荐）虽然缺乏关于其他危险因素的证据，但一般来说，应建议戒酒并控制所有已知的CP危险因素因为这可能会降低ACP发作的频率，并降低疾病进展到终末期CP的风险问题5:ACP的症状和体征是什么？答虽然疼痛是ACP的主要症状，但也可能会出现呕吐或黄疸等非特异性症状或体征尽管很少见，但在适当的临床场景中，不能因为没有疼痛而放弃ACP的诊断（低质量证据，条件性推荐）ACP患者的典型症状和体征可与AP重叠突出症状为典型的胰性腹痛，急性发作，位于上腹部，常放射到中背部但也有少许ACP患者没有疼痛而表现为不典型或非特异性症状或体征，如呕吐、一过性黄疸等问题6:血清标志物对诊断ACP有用吗？答血清脂肪酶应优先作为血清标志物以帮助诊断ACP但在不可用的情况下，也可以使用血清淀粉酶血清脂肪酶和淀粉酶水平低于正常上限的3倍并不能排除ACP0额外的生物标志物可能有助于更准确地诊断ACP但需要进一步验证（低质量证据，条件性推荐）AP的诊断是基于修订版亚特兰大分类法专家共识认为，血清胰酶的小幅升高也可用于ACP的诊断，这与胰腺腺泡细胞数量减少一致，后者可继发于与CP相关的纤维炎症进程和胰腺萎缩脂肪酶较淀粉酶可更准确诊断ACP0其他可用于诊断的生物标志物还有尿胰蛋白酶原、急性期反应蛋白铜蓝蛋白、嗜酸粒细胞增多等问题7:断层成像对CP疼痛加重患者的ACP诊断有用吗？答应使用断层成像来支持ACP的诊断，并排除CP患者的并发症或其他情况（低质量证据，条件性推荐）CP患者的疼痛加重可能是由于ACP但也可能是由于CP的并发症如假性囊肿的形成、结石或狭窄引起的胰管梗阻、炎性肿块或恶性肿瘤）、引起与CP无关的腹痛的其他疾病或者由于与慢性疼痛综合征相关的疼痛加重当临床高度怀疑ACP和胰酶〈正常上限的3倍时，或当怀疑CP并发症时，应进行断层成像最常用的方法为增强CT也可选用MRI、超声或超声内镜（EUS）如果断层成像没有提示ACP、CP并发症或其他腹部病变的迹象，则应考虑慢性疼痛综合征加重（无明显炎症），并应使用术语CP疼痛加重〃而不是ACP典型胰腺疼痛（急性发作.上腹部常放射至背部）血清胰醐水平CT/MRI胰腺炎症假性囊肿胰管梗阻胰腺导管腺癌等ACP1表现为腹痛和疑似ACP的CP患者诊断流程图在诊断ACP方面，断层成像是否比血清胰酶水平更准确？答对于ACP的诊断，断层成像比血清胰酶水平更准确（很低质量证据，条件性推荐）众所周知，除ACP外，胰酶可因多种原因升高此外，ACP可能不会导致与AP相同程度的胰酶升高ACP患者的断层成像能够检测出急性炎症性胰腺变化，包括胰腺和胰周水肿增加、周围组织炎症、炎性肿块、急性液体积聚、急性内脏血栓形成（包括脾静脉、门静脉和/或肠系膜上静脉），并可用于评估ACP的严重程度重要的是，当存在CP的放射学标准时，断层成像能够区分ACP和AP问题9:ACP的严重程度与没有CP的AP患者相当吗？答与AP相比，ACP往往没那么严重（很低质量证据，条件性推荐）根据修订版亚特兰大分类法，AP严重程度分级主要是基于器官衰竭（短暂或持续）、局部并发症（胰周急性液体积聚、急性坏死物积聚、假性囊肿和包裹性坏死）或全身并发症（潜在合并症的恶化）但该分类法并非专门用于ACPO专家普遍认为，与AP患者相比，ACP患者的预后更好，胰腺纤维化或在限制腺泡细胞坏死方面发挥重要作用增加ACP严重程度的危险因素包括年龄、合并症和体重减轻问题10:ACP的预后如何？答总的来说，ACP发作的死亡率低于无CP的AP发作（低质量证据，条件性推荐）有研究报道ACP患者的院内死亡率较没有CP的AP患者降低了53%也有研究报道ACP对总体生存率没有明显影响CP患者通常死于胰腺外病因，ACP很少是导致死亡的原因结语总之尽管缺乏专门与ACP有关的证据，且现有证据质量水平多较低，但作为一种常见的且重要的疾病ACP尚缺乏一个普遍可接受的定义这反过来又阻碍了对其发病率、临床进程和预后的研究因此，有必要进一步评估该专家共识提出的诊断标准，并制定专门针对ACP的严重程度评分系统同时，这份基于低水平证据和专家意见的立场声明为未来的工作奠定了基础，以提高诊断的准确性和患者的医疗质量，并促进未来的研究，以填补ACP领域的知识空白参考文献Bou^a-MachadoTetal.Positionstatementonthedefinitionincidencediagnosisandoutcomeofacuteonchronicpancreatitis.Pancreatology.2023Mar;232:143-

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