文本内容:
学院学生分散实习申请审批表注本表一式三份,教务处、所在学院、接收单位各持一份学院姓名班级专业性别学号实习单位实习时间年月日至年月日申请分散实习的理由申请人年月日学生本人承诺本人在实习期间,将严格要求自己,遵守国家法律法规和学院有关实习的各项规定及实习单位的各项规章制度,按照学院的实习计划完成实习任务;注意人身安全,按时返校,并对自己在实习期间的所有行为和安全负全部责任家长同意以上承诺并同意该生分散实习学生签名学生联系电话家长签字家长联系电话年月日实习单位意见联系电话负责人签字(公章)年月日二级学院意见负责人签名(公章)年月日教务处意见负责人签名(公章)年月日。