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最新呼吸机的常用模式和使用在新型冠状病毒肆虐期间,机械通气是抢救危重症患者的重要治疗措施,临床医师正确熟练使用呼吸机对抢救患者生命至关重要如何正确使用呼吸机,首先必须了解潮气量、气道压力、呼吸频率这三个重要参数它们分别代表容量、压力、时间,其它参数都以这三个参数为基础,采用公式推导而来如果把呼吸机工作原理比作用嘴吹气球,那么呼吸机就是嘴,气球就是肺吹气球的力气决定气球的大小,力太大,气球会爆,力太小,气球就吹不起来吹气球用的力就是气道压力用厘米水柱表示cmH20气球被吹起的大小就是容量,用毫升表示mL呼吸机每次向患者输送的气体量叫潮气量TidalVolumeTV通常设定值为6-8mL/kg0分钟通气量MinuteVolumeMV是每分钟向患者输送的气体量呼吸频率RR或RF即每分钟把气球吹起的次数,用次/分表示除了上述三个基本参数,呼吸机还包括其它的参数,氧浓度02是指呼吸机输出的气体中氧气的百分比,氧浓度的设置要大于空气中的氧浓度,并确保患者SpO296%O呼气末正压PEEP是指呼气末气道内保持高于大气压的水平,能防止肺泡塌陷,促进氧合,一般的设定值为5cmH2Oo气道峰压P-Peak反应的是人体气道压力和肺的顺应性,气道压力越高,肺的顺应性越差,P-Peak越大机械通气基本要素呼吸机主要是通过提高了肺内压力增加肺的容积,产生吸气过程,当呼吸机压力降低,肺本身的弹性回缩力使得肺容积减小,肺内气体呼出,构成了一个呼吸周期因此,呼吸机的工作重点主要在吸气,主要由以下3个过程组成01吸气启动即触发阶段,如果患者没有自主呼吸,呼吸机根据设定,在一定时间后给予患者一次正压通气,即控制通气(A);若患者有自主呼吸,呼吸机感触到压力、流速改变,由患者吸气触发正压通气,即自主通气(BX02吸气进行即正压通气阶段,有两种吸气模式,一是定容通气,即呼吸机在一定的时间内给予设定的潮气量;二是定压通气,呼吸机在一定的时间内将气道压力由基线水平提高到设定压力03吸气终止即吸-呼切换阶段,呼吸机采用四个变量(容量、时间、流量或压力)中的任何一个指标进行切换,在吸气过程中当这四个变量达到预设值时,呼吸机就由吸气切换为呼气a)时间切换:时间切换不受患者呼吸系统顺应性和气道阻力影响,由呼吸机内部计时器控制b)流量切换在吸气过程中一旦流速降到设定值,即切换为呼气,这种切换方式是压力支持模式下最常用的切换机制c)压力切换该模式对肺功能较稳定、短期机械通气的患者较适用,优点是可以限制气道峰压,减少因压力过多引起的损伤;缺点是当顺应性降低、阻力增加时,这些呼吸机输送的潮气量可变且常偏低呼吸机的通气模式机械通气常见的通气模式包括控制通气、辅助通气、自主通气三大类,其余的呼吸方式都是在此基础上加以扩展的01控制通气于呼吸严重抑制或呼吸暂停的患者,为便于患者的呼吸管理,同时进行呼吸动力学监测,可采用此模式此时呼吸机完全代替患者的自主呼吸需要定期根据血气调整呼吸参数,长时间应用可导致呼吸肌萎缩从而产生呼吸机依赖,因此,患者条件允许应尽早采用辅助通气临床成人常用的模式是容量控制模式(VCV)呼吸机以预设容量来通气,潮气量恒定,从而保证分钟通气量(PCV)小儿及伴肺大泡、气胸的成人常用压力控制通气,即以预设气道压力来通气,压力恒定不易发生肺的气压伤02辅助通气对于呼吸功能逐渐恢复的患者撤机过渡时为保证通气量,利于锻炼呼吸肌,改善机械通气对血流的影响可采用患者触发吸气启动+呼吸机预设通气输送+呼吸机决定吸呼切换的辅助通气模式,该机械通气模式在使用时当患者呼吸频率偏慢时,呼吸机送气频率也很小,造成通气不足;当患者呼吸很快时,呼吸机辅助呼吸频率也会变得很大,引起通气过度该通气方法包括IMV、PC-SIMVVC-SIMV03自主通气自主呼吸已经恢复,准备撤机的患者,使用患者触发吸气启动+呼吸机支持通气+患者决定吸呼切换的通气方式可保留自主呼吸、减轻呼吸肌萎缩、利于撤机观察,不足之处在于患者自己呼吸频率过慢造成通气不足呼吸频率过快,加重呼吸做功该方式包括SPONT、PSV、CPAP、BIPAP四种模式常用通气模式介绍临床工作中可根据患者需要挑选合适的呼吸模式,从根本上来说,主要有三种呼吸模式
01、持续指令通气CMVCMV代表持续指令通气、控制机械通气或持续机械通气是最常用的模式,另外和CMV类似的名称是A/C辅助/控制通气模式即呼吸按照预设的容量或压力为目标强制通气CMV和A/C虽然属于一大类,但两者的呼吸启动的触发还是略有不同的,CMV时患者无自主呼吸,触发方式为时间触发;而A/C模式时,可以是时间触发,也可以是患者触发A/C模式时,每次呼吸均为机械通气,因此还是属于CMV的范畴02同步间隙指令通气SIMVSIMV是在IMV基础上发展起来的间歇指令通气IMV是根据预设的时间间隔来施行容量和压力控制通气IMV区别于CMV的地方是允许患者在指令通气的间期进行自主呼吸SIMV和IMV的原理相似,但不同之处在于通气的触发通常为患者触发或时间触发而不是仅仅是时间触发SIMV设计的最初目的就是为了消除IMV的呼吸叠加问题当使用IMV时,若在患者吸气的同时进行送气则会发生呼吸叠加,导致肺部接受大量气体压力升高易引起气压伤或肺组织损伤以VC-SIMVVolumeSIMV模式举例说明VC-SIMV其实包含了三种呼吸方式容量控制volumecontrolX容量辅助volumeassist和压力支持的自主通气pressuresupportbreath\VC-SIMV时,呼吸机按照设定的呼吸频率通气;若呼吸机检测到患者有效的吸气触发(流量或压力),则呼吸机给予辅助通气;在两次连续控制通气或辅助通气之间又可以允许患者自主呼吸
(1)如果vC-SIMV模式设定的呼吸频率过高,则两次连续的控制通气或辅助通气时间过短,无压力支持的自主呼吸插入,类似于容量控制的A/C模式(A)
(2)如果vC-SIMV模式设定的呼吸频率过低,则两次连续的控制通气或辅助通气时间过长,可伴有较多的有或无压力支持的自主呼吸,这类似于单纯的压力支持模式(B、C)o03(自主呼吸模式(SPONT、CPAP、PSV、VS)自主呼吸模式有SPONT、CPAP、PSV、VS四种常用的基本模式患者在自主呼吸下可不接受任何指令通气,通过呼吸回路自主呼吸优点是可以通过呼吸机来监测呼吸,出现意外可报警,缺点是某些呼吸机中需要患者较大的呼吸动力开启呼吸机的吸气阀门,增加做功CPAP是为患者提供持续气道正压通气,对急性肺损伤所致的难治性低氧血症和改善低残气量患者的氧合PSV可以帮助自主呼吸患者克服通过呼吸机回路的呼吸做功,通过设定高于克服系统阻力所需的压力值,来减少接受CPAP或SIMV通气患者的呼吸做功是特殊的辅助通气模式vs通气模式,完全取决于患者的努力程度,这意味着机器会随着每次呼吸改变吸气压力支持水平,以达到目标容量呼吸机输送支持呼吸,帮助患者达到设定潮气量该模式不如其它模式普遍,通常用于患者撤机。