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授课教案(首页)课程名称《西医外科学》任课教师职称所在系部第一临床医学院教研室外科学教研室授课对象10级中医学专业授课时间2013-2014学年第二学期课程类型限定选修课授课章节第十九章泌尿系统损伤基本教材西医外科学(新世纪(第二版)全国高等中医药院校规划教材)李乃卿主编,中国中医药出版社出版自学资源
1、《外科学》第8版人民卫生出版社
2、《黄家驷外科学》人民卫生出版社教学目标
(一)知识目标.掌握泌尿系统损伤病人的临床表现、诊断.熟悉泌尿系损伤的病理类型、治疗原则.了解泌尿系损伤的病因、病理
(二)能力目标要求学生通过本章节的学习,初步具备正确诊断和治疗泌尿系统损伤的能力
(三)情感目标通过本节课的学习,培养学生以人为本、以病人为中心,关心爱护病人的情感,激发学生主动深入学习泌尿系统损伤性疾病的兴趣.学生特点分析学习《西医外科学》的学生已经学习了《中医外科学》、《诊断学》等基础课和桥梁课,并且已经多次到医院见习中医基本功已经扎实,但西医基础较为薄弱,虽有初步的临床能力,仍需加强西医思维训练教学重点肾脏损伤、膀胱损伤、尿道损伤的临床表现、诊断和治疗教学难点肾脏、膀胱以及尿道损伤的分类及病因、病理解决方法和处理措施.通过病案举例、解剖图片、手术图谱等讲解泌尿系损伤的诊断和治疗.通过比较法讲解泌尿系损伤的病因、病理教学内容与教学活动教学组织形式以教师讲授为主,穿插学生讨论教学媒体的选择和使用方法理论教学采用多媒体教学,用病案、图片展示的方法加深学生对泌尿系损伤疾病的印象通过案例教学使学生对泌尿系损伤的诊断和治疗有一个感性的认识,提高学习兴趣教学反思与评价教学采用多媒体,形象生动真切,加入了病案分析、职业医师考试、研究生考试试题,多层次吸引学生,提高学生的感性认识,提高教学效果板书设计和课件教学课件包含该节课程教学重点、教学目标、病案举例、典型图片、本章节小结和复习思考题教学改革.启发式的教学方法本节以教师讲解为主,融入启发式教学方法,变独白式教学为对话式教学,质疑设问,引导学生回答.案例式教学采取典型病例教学法,提起学生进一步钻研的兴趣授课教案(续页)外渗引起组织纤维化,压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水;开放PPT图片性肾损伤偶可发生动静脉瘩或假性肾动脉瘤;部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉,引起肾血管性高血压
三、临床表现
1、休克多因创伤所致失血性休克临床上应注意合并胸腹其他组织、器官损伤的可能
2、血尿大多伴有血尿,但应考虑到肾、输尿管、膀胱、尿道这一连续管道通路中任何一个部位出现横断性损伤时可能发生引流不通、血块堵塞等现象时会有轻微血尿和无尿的可能
3、疼痛
4、腰腹部肿块
5、发热早期与合并其他部位损伤、炎症反应综合症SIRS有关;晚期一般24~48小时以后有发生感染的可能
四、诊断
1、病史及体格检查应重视对受伤部位、方式和受伤当时情况等致伤原因的追问,这可以帮助我们对伤情的判断
2、化验包括血尿常规、肾功能等
3、特殊检查启发式教学首选B超和增强CT排泄性尿路造影excretoryurography和选择性肾血管造影常作为诊断困难时的重要辅助手段
五、治疗分为紧急治疗、保守治疗、手术治疗动脉栓塞术和并发症处理
1、紧记一切创伤的急诊处理均以稳定生命体征,抢救生命为首要任务
2、保守治疗1绝对卧床休息2〜4周,病情稳定,血尿消失后才可以允许病人离床活动通常损伤后4〜6周肾挫裂伤才趋于愈合,过
三、临床表现
1、休克
2、腹痛
3、血尿和排尿困难
4、尿瘦多见于开放性损伤;闭合性损伤在后期合并感染,可形成皮肤破口,发生尿疹PPT图片
四、诊断;
1、病史与体检直肠指检触及直肠前壁有饱胀感,提示腹膜外膀胱破裂严重的腹膜刺激征,合并有移动性浊音时,提示腹膜内膀胱破裂
2、导尿试验及注水试验膀胱损伤时,导尿管可顺利插人膀胱尿道损伤常不易插入,仅流出少量血尿或无尿流出经导尿管注人灭菌生理盐水200ml片刻后吸出液体外漏时吸出量会减少,腹腔液体回流时吸出量会增多若液体进出量差异很大,提示膀胱破裂
3、X线造影检查X线检查腹部平片可以发现骨盆或其他骨折膀胱造影自导尿管注人15%泛影葡胺30ml拍摄前后位片,抽出造影剂后再摄片,可见造影剂漏至膀胱外,排液后的照片更能显示遗留于膀胱外的造影剂腹膜内膀胱破裂时,则显示造影剂衬托的肠拌也可注入空气造影,若空气进人腹腔,膈下见到
一、人一口必讨论式教学游离气体,则为腹膜内破裂
五、治疗
1、紧急处理合并的其他脏器损伤,抢救休克,常规抗感染
2、保守治疗小裂口经充分引流尿液多可自愈7~10天
3、手术修补膀胱裂口,严重时需做膀胱造瘦,预防术后出血和膀胱痉挛的发生
4、并发症的处理包括腹膜炎、盆腔脓肿、输尿管梗阻、尿失禁、尿漏等第三节尿道损伤UrethralTrauma前尿道损伤Bulbarurethraltrauma
一、病因男性前尿道损伤多发生于球部,这段尿道固定在会阴部会阴部骑跨伤时,将球部尿道积压向尺骨联合下方,引起尿道球部损伤
二、病理
1、尿道挫伤时仅有水肿和出血,可以自愈
2、尿道裂伤引起尿道周围血肿和尿外渗,愈合后引起瘢痕性尿道狭窄
3、尿道完全断裂使断端退缩、分离,血肿较大,发生尿潴留,用力排尿时易引起尿外渗
三、临床表现
1、尿道出血滴血或血尿
2、疼痛
3、排尿困难可伴尿潴留
4、局部血肿
5、尿外渗
6、尿瘦
四、诊断
1、病史与体检
2、导尿在严格无菌操作下,如能顺利插人导尿管,则说明尿道连续而完整一旦插入导尿管,应留置导尿1周以引流尿液并支撑尿道如一次插入困难,不应勉强反复试插,以免加重创伤和导致感染
3、X线尿道造影检查排泄性或逆行造影
五、治疗
1、紧急处理合并损伤,控制出血
2、尿道挫伤及轻度裂伤
3、尿道裂伤
4、尿道断裂尿道断裂应即时施行经会阴尿道修补术或断端吻合术,留置导尿管2—3周尿道断裂严重者,会阴或阴囊形成大血肿,可作月旁胱造瘦术也有经会阴切口清除血肿,再作尿道断端吻合术,但是必须慎重而仔细止血
5、并发症处理
(1)尿外渗在尿外渗区作多个皮肤切口引流外渗尿液,切口应深达浅筋膜以下,并作耻骨上膀胱造瘦3个月后再修补尿道2尿道狭窄尿道损伤病人拔除导尿管后,需定期作尿道扩张术对晚期发生的尿道狭窄,可用腔内技术经尿道切开或切除狭窄部的瘢痕组织,或经会阴部切口行尿道吻合术若有尿屡时要切除或者搔刮瘦管第四节后尿道损伤Membranousurethraltrauma
一、病因和病理膜部尿道穿过尿生殖膈,当骨盆骨折时,覆着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位,产生剪切样暴力,使薄弱的膜部尿道断裂,甚至在前列腺尖处撕断当后尿道断裂后,尿液沿前列腺尖处外渗到耻骨后间隙和膀胱周围
二、临床表现
1、休克
2、疼痛
3、排尿困难
4、尿道出血
5、尿外渗及会阴、阴囊部血肿
三、诊断
1、病史和体检1骨盆挤压伤病人出现尿潴留,应考虑后尿道损伤2直肠指检可触及直肠前方柔软感伴压痛,前列腺尖端可浮动3若指套染血,提示合并直肠损伤
2、X线检查
四、治疗
1、紧急处理
2、手术治疗1早期处理通常在病情稳定后,局麻下作耻骨上高位膀胱造瘦尿道不完全撕裂一般在3周内愈合,恢复排尿经尿道造影明确尿道无狭窄及尿外渗后,才可拔除造瘦管若不能恢复排尿,造瘦后3个月再行尿道瘢痕切除及尿道端端吻合术3并发症处理后尿道损伤常并发尿道狭窄为预防尿道狭窄,去除导尿管后先每周1次尿道扩张,持续1个月以后仍需定期施行尿道扩张术也可用尿道灌注液灌注尿道,灌注液为5分钟
0.5%利多卡因10ml地塞米松5mg庆大霉素4万U每日1次或隔日1次,或尿道扩张后加用尿道灌注严重狭窄者经尿道切开或切除狭窄部的瘢痕组织,或于受伤后3个月经会阴部切口切除尿道瘢痕组织,作尿道端端吻合术尿道长度不足者,可切除耻骨联合,缩短尿道断端距离,吻合尿道后尿道合并直肠损伤,早期立即修补,并作暂时性结肠造瘦尿道直肠屡等待3—6个月后再施行修补手术教学拓展.加强基础与临床的联系结合泌尿系统与生殖系统的解剖结构介绍泌尿系损伤后的表现及护理要点.采用专业英语词汇肾损伤injuryofkidney膀胱损伤injuryofbladder尿道损伤injuryofurethra.介绍学科进展内容1泌尿系损伤的治疗进展作业布置.请写出肾损伤、膀胱损伤的诊治要点.尿道损伤的分类和损伤原因课后小结时间教学重点、内容和步骤教学方法与分配板书提要、课堂提问、举例要点手段第十九章泌尿系统损伤第一节肾损伤(RenalTrauma)
一、致伤原因
1.开放性损伤板书并结合多媒体5分钟.闭合性损伤因直接暴力(如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等)或间接暴力(如对冲伤、突然暴力扭转等)所致.肾本身病变(病理肾)肾本身病变如肾积水、肾肿瘤、肾结通过一例尿核或肾囊性疾病等更易损伤,有时极轻微的创伤,也可造成严重的“自发性”肾破裂
4.医疗操作如肾穿刺、腔内泌尿外科检查或治疗时也可能发生肾损伤
二、病理类型L肾挫伤损伤仅局限于部分肾实质,形成肾疲斑和(或)包膜下血肿,肾包膜及肾盂粘膜完整损伤涉及肾集合系统可有少量道损伤的患者导入本节内容15分钟血尿一般症状轻微,可以自愈大多数病人属此类损伤2肾部分裂伤肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂,可致肾周血肿如肾孟肾盏粘膜破裂,则可有明显的血尿通常不需手术治疗,应绝对卧床,止血抗感染,并注意观察病人的生命体征,经积极治疗多可自行愈合如病情恶化,仍需手术治疗,有的病人可行选择性肾动脉栓塞术,以阻止肾进一步出血.肾全层裂伤肾实质深度裂伤,外及肾包膜,内达肾孟肾盏粘膜,此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗肾横断或碎裂时,可导致部分肾组织缺血这类肾损伤症状明显,后果严重,均需手术治疗.肾蒂损伤肾蒂血管损伤比较少见肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克,常来不及诊治就死亡突然减速或加速运动如车祸、从高处坠落,引起肾急剧移位,肾动脉突然被牵拉,致弹性差的内膜断裂,形成血栓,造成肾功能丧失此类损伤多发生于右肾,易被忽略,应迅速确诊并施行手术晚期病理改变包括由于持久尿外渗形成的尿囊肿;血肿、尿图片展示10分钟10分钟5分钟早过多离床活动,有可能再度出血恢复后2~3个月内不宜参加体力劳动或竞技运动2密切观察定时测量血压、脉搏、呼吸、体温,注意腰、腹部肿块范围有无增大观察每次排出的尿液颜色深浅的变化定期检测血红蛋白和血细胞比容3及时补充血容量和热量,维持水、电解质平衡,保持足够尿量必要时输血4早期应用广谱抗生素以预防感染5适量使用止痛、镇静剂和止血药物
3、手术治疗
1、开放性肾损伤几乎所有均需手术
2、闭合性肾损伤把握手术探查指针选择性肾血管栓塞术
4、并发症及其处理常由血肿、尿外渗以及继发性感染等所引起第二节膀胱损伤BladderTrauma
一、病因
1、开放性损伤
2、闭合性损伤当膀胱充盈时,下腹部遭撞击、挤压、骨盆骨折骨片刺破膀胱壁产程过长,膀胱壁被压在胎头与耻骨联合之间引起缺血性坏死,可致膀胱阴道瘦
3、医源性损伤见于膀胱镜检查或治疗,如膀胱颈部、前列腺、膀胱癌等电切术,盆腔手术、腹股沟疝修补术、阴道手术等可伤及膀胱
二、病埋.挫伤仅伤及膀胱粘膜或肌层,膀胱壁未穿破,局部出血或形成血肿,无尿外渗,可发生血尿.膀胱破裂分为腹膜外型与腹膜内型两类1腹膜外型膀胱壁破裂,但腹膜完整尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙,沿骨盆筋膜到盆底,或沿输尿管周围疏松组织蔓延到肾区大多由膀胱前壁的损伤引起,伴有骨盆骨折2腹膜内型伴腹膜破裂,与腹腔相通,尿液流入腹腔,引起腹膜炎多见于膀胱后壁和顶部损伤有病变的膀胱如膀胱结核过度膨胀,发生破裂,称为自发性破裂结合病案教学多媒体教学PPT图片。