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文本内容:
留守儿童心理健康问题现状调查问卷.家庭主要收入来源务农务工经商其他.父亲的文化程度小学初中高中及以上.母亲的文化程度小学初中高中及以上.日常生活由谁照料父亲母亲祖辈亲戚兄弟姐妹自己独自生活.照料者的主要责任:照顾日常生活监督学习负责人身安全进行品德教育其他.你是否有反复做一件事的冲动,如反复洗手超出正常时间?是否不确定.你是否在没有确切证据的情况下怀疑他人,觉得他人有计划地利用自己或者伤害自己?是否不确定.你是否会因为一件小事就暴躁烦恼,胡思乱想?是否不确定.你是否能和周围的朋友和睦友好地相处?是否不确定.你是否长期不开心,情绪低迷,对大部分事物提不起兴趣?是否不确定.你是否对学习或生活上的某些事过于紧张,害怕自己不能解决是否不确定.你是否对学习感到压力巨大?是否不确定
13.你是否觉得自己不能和同伴相处,不能很好地融入集体?是否不确定
14.你的情绪是否稳定,如一会儿开心一会儿悲伤?是否不确定
15.面对与同龄人之间存在的部分差距你是否感觉到心里不平衡?□否□不确定.对自己目前学习状况的满意程度满意比较满意不满意.家里有人能辅导你学习吗?有,能全面辅导有,能辅导一部分没有.父母外出务工对你有什么影响?起好作用起坏作用没有影响.父母外出打工时,学习中遇到的困难你最希望谁帮你解决父母老师爷爷奶奶同学和朋友其他人.监护人或委托监护人监管你学习的情况□要求严格□偶尔过问□几乎不管.监护人与老师的联系情况经常联系偶尔联系不联系.你所在的学校是否有专业的心理咨询设施?如心理沙盘:□有□没有.你所在的学校是否有关爱留守儿童的专业机构?□有□没有.你所在的学校是否有专业的留守儿童心理疏导老师?□有□没有.你所在的学校有开展心理健康教育有关的活动吗?□有□没有。